Rīga +6°C 
#MumsIrSpārni
Novērtē rakstu
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
Lasītājas jautājums: Es ļoti vēlos izbēgt no operācijas, ko man piedāvā, lai likvidētu dzemdes miomu, kas asiņo. Kolēģei to veica ar embolizācijas metodi. Kāpēc man neko tādu ginekoloģe nepiedāvā? Kolēģei ir 41 gads, man – 38. Vai tam ir nozīme? Kur Latvijā veic embolizāciju, pie kā vislabāk konsultēties? Egita
Atbild Dr. Aina Kratovska, Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas stacionāra Gaiļezers invazīvā radioloģe.
Parasti traucējošu jeb simptomātisku miomu – labdabīgu dzemdes audzēju – vispirms cenšas uzveikt ar zālēm. Par simptomātisku šādu veidojumu dēvē tad, ja tas izraisa spēcīgu asiņošanu mēnešreižu laikā vai asiņošanu cikla vidū, vai arī nospiež apkārtējos orgānus, piemēram, urīnpūsli, liekot izjust biežāku nepieciešamību iet uz tualeti pa mazajām darīšanām. To sauc par masas efektu.
Citos gadījumos miomas masas efekts var būt vērsts uz mugurpusi, piemēram, uz taisno zarnu. Tad mocīs aizcietējumi. Ja dzemdes miomas mezglu ir daudz, tie var radīt arī hroniskas iegurņa sāpes. Taču mioma mēdz būt arī asimptomātiska – tā nerada nekādu diskomfortu un tiek atklāta nejauši, teiksim, izmeklējot kādus citus orgānus.
Vai tev tas der?
Ja ar zālēm veselību uzlabot neizdodas, ārsts parasti lemj par citiem paņēmieniem, kā tev palīdzēt no veidojuma atbrīvoties. Var izmantot laparoskopisku vai histeroskopisku vaļēju ķirurģisku operāciju un audzēju izņemt, bet pastāv iespēja miomu likvidēt ar mazinvazīvu, tātad – tev daudz saudzīgāku, metodi, ko mēs, ārsti, saucam par dzemdes miomas endovaskulāru embolizāciju. Patiesībā tā ir dzemdes miomu nosmacēšana, aizsprostojot to barojošos asinsvadus.
Kurš variants derēs tieši tev, nav atkarīgs ne no tavas rocības, ne izvēles – lēmums jāpieņem speciālistu komandai, tātad ginekologam kopā ar invazīvo radiologu, novērtējot kontrindikācijas.
Embolizāciju neveic, ja
- sieviete ir stāvoklī,
- ja ir kāda onkoloģiska saslimšana,
- ja ir ginekoloģiskas infekcijas.
Vienkārši izsakoties, lai veiktu embolizāciju, ginekoloģiski jābūt labai veselībai.
Pirms metodes izvēles, izmeklējot ar ultraskaņu, jānovērtē arī tas, kāda ir mioma: vai viena, vai varbūt mezgli ir vairāki, bet pats galvenais – kur tā ir. Proti, embolizē tikai tādas miomas, kas atrodas intramurāli. Tas nozīmē, ka mezgls ir nevis izvelvēts uz dzemdes ārpusi (tādus sauc par subseroziem mezgliem) vai uz iekšpusi (tās ir submukozās miomas), bet gan ieslēgts dzemdes sieniņā.
Uz āru izvirzītās miomas neembolizē, jo, ja tās atmirstot atdalās no dzemdes sienas un iekrīt vēdera dobumā, var sākties infekcija, kuras izārstēšanai var būt nepieciešama vaļēja ķirurģiska operācija. Neembolizē arī uz iekšu vērstos mezglus, jo tie atdaloties var iekrist dzemdes dobumā. Tas nav tik slikti kā pirmajā gadījumā, taču sievietei šāds mezgls būtībā ir… jāpiedzemdē. Dakteru valodā to sauc par dzemdes mezgla ekspulsiju – izstumšanu.
Ne mazāk svarīgi par miomas novietojumu ir arī tas, vai ir arteriāla pieejamība. Tas nozīmē, ka tev jābūt funkcionējošām ciskas artērijām, caur kurām vislabāk var piekļūt embolizējamajai miomai. Literatūrā aprakstīts: kā pieejas vietu var izmantot arī rokas artēriju, pašai sievietei tas ir pat draudzīgāk. Taču tad pieejas ceļš dzemdes artērijām ir daudz garāks, un manevrēšana ar instrumentiem ārstam ir grūtāk veicama. Pastāv arī lielāks komplikāciju risks, tāpēc mēs lielākoties izmantojam augšstilba artēriju.
Kā sagatavoties?
Nebaidies, ka ilgo un smago mēnešreižu dēļ būs grūti pielāgot operācijas laiku brīžiem, kad nav asiņošanas: tā mums vispār netraucē.
Mums svarīgi, lai gadījumā, ja iepriekš tev veikta ārstēšana ar zālēm, tā būtu pārtraukta jau četras nedēļas. Šāds pārtraukums nepieciešams, jo hormonālie preparāti, ko parasti izmanto miomas terapijā, samazina asins pieplūdi veidojumam, bet mums nepieciešams tieši pretējais – lai tā būtu maksimāli spēcīga. Mums vajag, lai asinsvadi būtu attīstīti un tajos nonāktu bloķējošās vielas!
Nevajag pārtraukt dzelzs preparātu lietošanu – tos miomas pacientēm bieži izraksta, jo spēcīgajās mēnešreizēs viņas zaudē daudz asiņu un var būt anēmija jeb mazasinība.
Vēl ļoti svarīgi – tieši pirms nākt uz operāciju, jāveic grūtniecības tests. Ar eksprestestu, ko pati var veikt mājās, izmantojot rīta urīnu, šoreiz nepietiks.
Vajadzīga asins analīze, nosakot horionisko gonadotropīnu (HCG) – hormonu, kuru izdala placenta, tiklīdz tā sākusi veidoties. Šim testam jābūt negatīvam un ne vecākam par divdesmit četrām stundām. Šajā gadījumā ar parakstu par to, ka neesi stāvoklī, ir par maz: ja esi reproduktīvā vecumā un seksuāli aktīva, var gadīties, ka pati nezini – tev iestājusies grūtniecība.
Un vēl: jābūt ginekologa slēdzienam, ka tev nav ļaundabīga audzēja. Tātad jāpārbauda dzemdes kakla onkocitoloģijas iztriepe, kā arī jāveic ultrasonoskopija, lai pārliecinātos, ka nav cita veida audzēju dzemdes sienā vai dobumā.
Kā tas notiek?
Cirkšņu augstumā ciskas artērijā izdara dūrienu, ievadot katetru vidēji 1,5 milimetru diametrā. Parasti pietiek ar vienu dūrienu, bet, ja asinsvadu anatomija ir sarežģīta, duram abās ciskas artērijās. Tā arī ir operācijas sāpīgākā daļa, jo dūrienu nedaudz jutīs. Es to salīdzinātu ar zobārsta apmeklējumu – pirmais dūriens ar atsāpinātāju ir drusku nepatīkams, bet pēc tam vairs neko nejūt.
Ar kontrastvielu iekrāsotajā asinsvadā mikrokatetru virzām ar speciālu vadstiegru, notiekošajam sekojot rentgenā. Atrodam abas artērijas abās dzemdes pusēs, jo mums jānonāk katrā no tām. Tad šķērsojam to daļu, kur asinsvadi aiziet uz dzemdes kaklu, jo to vēlamies pasargāt.
Tā pamazām esam sasnieguši vietu, kur iekārtojusies mioma, kas uzvedas gandrīz kā tāds parazīts, jo saņem un akumulē lielu daļu asins plūsmas.
Lai tam pieliktu punktu, ievadām speciālu šķidrumu ar kalibrētām sīkām plastmasas lodītēm, kas aizdambēs miomu barojošos asinsvadus. Miomas embolizācijai lietojam tādas, kas ir no 600 līdz 900 mikrometru lielas. Ir arī mazākas, bet tās šajā gadījumā neder. Kāpēc? Lai izvairītos no komplikācijām!
Proti, mēs zinām, ka dzemdes artērijas šad tad var veidot savienojumu ar olnīcu artērijām. Šis savienojums parasti nav lielāks par 500 mikrometriem. Tātad lielākas daļiņas tajos neiekļūst un nevar nosprostot olnīcu artērijas – tā mēs nodrošinām, ka lodītes nonāk tikai dzemdes artēriju gultnē.
Kas notiek pēc tam?
Ja dzemdes artēriju iztēlojas kā koku, bet mazākās artērijas – kā zarus, mūsu mērķis ir apgriezt tos zarus, kas ar asinīm apgādā miomu.
Tad audzējā sākas nekroze, patoloģiskie audi atmirst. Pats veidojums gan pilnībā neuzsūcas: ar laiku mezglā saaug saistaudi un veidojas kas līdzīgs griezuma rētai.
Uzreiz pēc operācijas vēl diennakts jāpaliek slimnīcā. Kāpēc? Kaut gan pati operācija ir minimāli invazīva – ir tikai dūriens cirksnī milimetra diametrā, maksimums, septiņu stundu laikā pēc operācijas attīstās tā sauktais pēcembolizācijas sindroms. Tā ir normāla organisma reakcija uz to, ka ķermenī ir audi, kuros pārtraukta asinsrite.
Tamlīdzīgās situācijās reakcija ir – sāpes, tāpēc pacientei nodrošina atsāpināšanu. Tā kā paralēli pretsāpju līdzekļiem ievada arī miega zāles, būtībā savas sāpes tu izgulēsi.
Citās valstīs pacientes dodas mājās jau tad, kad pēc operācijas pagājušas četras stundas, un pretsāpju terapiju nodrošina ģimenes ārsta asistents. Pie mums šāda sistēma nav izveidota, tāpēc vēl diennakti paliksi mūsu uzraudzībā: pie viena varēsim arī novērot, vai uzreiz pēc operācijas tev nav kādu komplikāciju.
Turpmākās piecas dienas pēc operācijas pašsajūta nav ideāla – var būt velkošas sāpes vēdera lejasdaļā kā pie smagākām mēnešreizēm. Iespējams, jutīsi nogurumu un būs slikta dūša – arī šīs izjūtas pieder pie pēcembolizācijas sindroma. Tās nav komplikācijas, bet normāls, iepriekš prognozējams un sagaidāms process. Lai mazinātu diskomfortu, parasti izraksta gan atsāpinošas, gan iekaisumu mazinošas zāles, kas jālieto mājās. Apmēram divu nedēļu laikā būsi tiktāl atlabusi, ka varēsi atgriezties darbā.
Parasti aptuveni trīs mēnešu laikā pēc embolizācijas samazināsies pastiprinātā menstruālā asiņošana, kuru veicināja audzējs. Masas efekts ies mazumā trīs līdz četru mēnešu laikā, maksimālo labumu sasniedzot, kad būs pagājis pusgads pēc operācijas.
Visām pacientēm jānāk atrādīties ārstam trīs mēnešus pēc embolizācijas. Līdz tam sazināšanās notiek telefoniski, jo pirmais mēnesis (bet it īpaši pirmā nedēļa pēc izrakstīšanās) ir laiks, kad pastāv vislielākais komplikāciju risks.
No kā mums šajā ziņā visvairāk bail? Tā ir priekšlaicīga menopauze. Kā jau teicu, dzemdes un olnīcu artērijas var būt savstarpēji savienotas. Parasti šīs savienotājartērijas jeb anastomozes mēs operācijas laikā redzam un aiztaisām ciet, lai droši varētu turpināt operēt. Ja redzam, ka saistošās artērijas nevaram slēgt, tā arī pasakām – diemžēl šāda operācija jums neder, jo to veikt nav droši. Bet ir arī reti gadījumi, kad anastomozes ar aci nav saredzamas, kaut gan tās tur ir! Tādā gadījumā mikrodaļiņas var iekļūt arī olnīcas artērijā un to nosprostot, traucējot olnīcām darboties.
Ja mikrodaļiņas bloķē artērijas abām olnīcām, iestājas priekšlaicīga menopauze.
Pēc operācijas pirmo trīs mēnešu laikā var nebūt regulāru mēnešreižu. Tad runa ir par pagaidu menopauzi, un 97,5 procentos gadījumu šī parādība ir pārejoša. Taču 2,5 procentiem pacienšu menopauze nepāriet, jo operācijas rezultātā olnīcas vairs nefunkcionē.
Runājot par pēcoperācijas komplikācijām, vēl noteikti jāpiemin, ka katrai pacientei pēc operācijas vidēji septiņas dienas jālieto antibakteriālie līdzekļi. Tas jādara, lai neinficētos miomas mezgls, kurā notiek audu atmiršana. Ja tajā sākas infekcijas process, var attīstīties dzemdes sienas iekaisums. Arī to ārstē ar antibiotikām, bet, ja iekaisums ir ļoti plašs, reizēm var būt nepieciešama dzemdes ekstirpācija jeb izņemšana. Par laimi, tā notiek ļoti reti.
Drīkst plānot bērniņu?
Tieši priekšlaicīgās menopauzes riska dēļ embolizāciju neiesaka, ja vēl gribi kādu bērniņu – lai gan 2,5 procenti nav ļoti liels risks, tas tomēr pastāv un katrai konkrētajai pacientei var būt izšķirīgs. Tāpēc pirms operācijas par šo apstākli ikviena sieviete tiek informēta, lai pieņemtu lēmumu par vai pret.
Taču, ja šīs komplikācijas nav un viss labi izdodas, vai nav problēmu vēlāk ieņemt, iznēsāt un laist pasaulē bērnus, ja jau olnīcas un dzemde saglabājusies un audi veseli? Tomēr nē: tā kā pagaidām nav pārliecinošu pētījumu par simtprocentīgu auglības saglabāšanos pēc embolizācijas, Eiropas Invazīvo radiologu asociācija rekomendē šo manipulāciju veikt tad, ja sieviete bērnus vairs neplāno.
Vienlaikus literatūrā netrūkst tādu klīnisko gadījumu vai pat gadījumu sēriju aprakstu, kad pēc miomektomijas sieviete ir palikusi stāvoklī un veiksmīgi iznēsājusi bērnu.
Tomēr, kā jau teicu, šajā jomā trūkst pētījumu, lai varētu izteikt pierādījumos balstītu vispārinājumu un apgalvot, ka miomas embolizācija nav šķērslis grūtniecībai.
Ja ir liela mioma un arī doma par ģimenes pieaugumu, šad tad mēs kopā ar ginekologiem veicam kombinētu ārstēšanu. Proti, primārais uzdevums šādai pacientei ir miomektomija – audzēja izņemšana. Ja mioma ir ļoti liela, ar plašas asiņošanas risku, pirms ķirurģiskās operācijas artērijas varam bloķēt. Šādos gadījumos gan lietojam nevis šķidrumu ar mikrodaļiņām, kas paliek sievietes ķermenī, bet materiālu, kurš septiņdesmit divu stundu laikā absorbējas. Proti, uz to brīdi, kad notiek operācija, artērijas būs nosprostotas, līdz ar to asins zuduma risks nebūs tik liels.
Cik gara rinda?
Garākais posms ceļā uz dzemdes miomas embolizācijas operāciju ir pieteikšanās uz konsultāciju pie invazīvā radiologa. Tā kā valstī ir tikai astoņi ārsti, kas veic šāda veida manipulācijas (Liepājā – viens, Stradiņos – četri, Gaiļezerā – trīs, bet vēl trīs – apmācību procesā), lai tiktu pie kāda no viņiem, tev jāgaida rindā 1–2 mēneši. Ja konsultācijā tevi novērtē kā embolizācijai derīgu, operāciju nozīmē tuvāko divu nedēļu laikā.
Tā kā miomas attīstās ilgākā laika periodā un pirms operācijas vairums pacienšu jau ārstējušās ar zālēm trīs, četru mēnešu garumā, pagaidīt vēl mēnesi vai divus lielākoties nav izšķiroši – mioma tāpēc netiek īpaši ielaista.
Taču bijuši gadījumi, kad, neskatoties uz zāļu lietošanu, sievietes cieš no izteiktas anēmijas – mazasinības, ko izraisa stiprā asiņošana mēnešreižu laikā un lielais asiņu zudums.
Esam maza valsts – ginekologiem mūsu nodaļas tālrunis ir labi zināms. Ja sievietei nudien nepieciešama palīdzība akūtā kārtā, mēs nekad neatsakām un konsultējam ātri, liekam stacionārā uzreiz un nevilcinoties operējam.
Kopumā Latvijā veic ap 150 dzemdes miomu embolizāciju gadā. Pieņemu, ka aptuveni tik daudz arī ir nepieciešams un ka visas pacientes, kurām ir vajadzīgās indikācijas, līdz šai operācijai nonāk.
Kur veic miomu embolizāciju?
Latvijā – tikai trijās ārstniecības iestādēs:
- Rīgas Austrumu klīniskajā universitātes slimnīcā,
- P. Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā,
- Liepājas reģionālajā slimnīcā.
Cik maksā?
Dzemdes miomas embolizāciju veic par valsts naudu. Pacientei jāmaksā tikai par gultas dienu atbilstoši slimnīcas cenrādim.
Viss labi jāapdomā
Dr. Dace Matule, Latvijas Ginekologu un dzemdību speciālistu asociācijas prezidente un ginekoloģe un dzemdību speciāliste Matules un Melkas ginekoloģijas privātklīnikā un Medicīnas centra ARS Sieviešu konsultācijā:
Dzemdes miomas embolizācija ir efektīva metode, ja lēmums par tās izmantošanu pieņemts izsvērti, izvērtējot visus riskus un konkrētās sievietes veselības stāvokli. Tā kā ārsti Latvijā to veic arvien meistarīgāk, arī rezultāts pēc operācijas ir iepriecinošs: dzemdes audi paliek elastīgi, kas neliedz sievietei iznēsāt un dzemdēt bērniņu, ja viņa to vēlas. Manā praksē šādas pacientes ir bijušas, un jāteic, ka šādā grūtniecībā nesaskatu lielāku risku kā tad, ja sieviete ir gaidībās, bet iepriekšējais bērniņš dzimis ar ķeizargriezienu.
Pēc embolizācijas risks pat ir mazāks, jo rētaudu miomas vietā ir mazāk nekā ķeizargrieziena griezuma vietā. Bet – arī miomas embolizācija neizslēdz jaunu miomu veidošanos. Tādas nav arī citas miomas izņemšanas metodes: ja organismam piemīt tendence veidot šādus audzējus, tie var rasties no jauna.
No kā miomas vispār rodas?!
Izraisītājfaktori nav skaidri zināmi, tomēr pastāv vairākas teorijas. Pašlaik pētnieki sliecas domāt, ka liela nozīme ir iedzimtībai – esot īpašs gēns, kas ierosina miomas augšanu. Tas arī diezgan bieži apstiprinās praksē: ja dzemdes mioma bijusi mammai vai vecmāmiņai, tā būs arī meitai vai mazmeitai.
Otra teorija – galvenais cēlonis, ar ko saista miomas rašanos, ir hormonālās pārmaiņas sievietes organismā. Pastāv uzskats: vietā, kur veidojas mezgliņš, dzemdes audi ir pārāk jutīgi pret sievietes dzimumhormonu estrogēnu, ko izstrādā olnīcas. Tātad galvenais būtu – neļaut organismā pastiprināti veidoties estrogēniem.
Tāpēc miomas veidošanās risku samazina vairāk nekā piecas dzemdības. Arī hormonālā kontracepcija. Ja tu savā auglības laikā esi lietojusi pretapaugļošanās tabletes piecus gadus, iespēja iedzīvoties miomā mazinās. Toties risku palielina vecums pēc četrdesmit un aptaukošanās, jo taukaudi arī ražo estrogēnu. Vēl novērots, ka miomas biežāk ir sievietēm ar augstu asinsspiedienu, sirds išēmisko slimību, cukura diabētu vai tireotoksikozi, kad pastiprināti veidojas vairogdziedzera hormoni. Mūsdienās miomas rodas arvien jaunākām sievietēm.
