Pēteris Apinis: Par mūsu tiesībām uz cieņpilnu nāvi

Materiāls publicēts žurnāla Ievas Veselība 2019. gada augusta numurā. 

Situācijas apraksts

Viens no grūtākajiem stāstiem medicīnā, žurnālistikā un literatūrā ir atziņa, ka cilvēks ne tikai piedzimst, bet arī nomirst. Neviens nepaliek uz šīs zemes. Medicīnas iespējas pagarināt katra konkrētā iedzīvotāja dzīvi pieaug, taču nāve ir neizbēgams cilvēka dzīves gals. Ik pa trīs ar pusi gadiem Latvijā cilvēka mūža vidējais garums pieaug par vienu gadu. Latvijas iedzīvotāji kopš neatkarības atjaunošanas dzīvo desmit gadus ilgāku, turklāt – kvalitatīvāku – mūžu. Un tik un tā – es, protams, atvainojos par tiešumu – viņi nomirst, pirms nāves intensīvi tērējot medicīnas, sociālās palīdzības un savu tuvāko cilvēku resursus.

Juristi tieši ap nāvi veido visvairāk kalambūru – gan meklējot vainīgos (piemēram, ārstus) konkrētās nāves gadījumā, gan rosoties mantojuma jomā. Politiķiem citu cilvēku nāve ir iemesls, lai sevi parādītu no cilvēciskās puses, bet radiniekiem bēres ir vieta, kur satikties. Globāli – milzu bizness, turklāt Latvijā it īpaši rūpējas par apglabāšanas un piemiņas saglabāšanas tradīcijām, bet cilvēku pašu patiesi satrauc tikai viņa vienīgā personiskā nāve un viņa pašu tuvāko cilvēku nāve. Tā liek domāt un meklēt risinājumus, jo šī nāve gandrīz nav prognozējama laikā, bet ir absolūti prognozējama kā tāda.

Tajā brīdī, kad slimība tuvina cilvēka dzīvi nāvei, parādās vēlme dzīvot ilgāk. Visbiežāk un visaktīvāk īslaicīgu dzīves pagarināšanu pieprasa tuvāki vai tālāki radinieki vai šo radinieku paziņas. Ir ļoti grūti pieņemt ziņu, ka tuvinieks tūlīt, tūlīt atstās šo zemi, tādēļ piederīgie pieprasa jaunus un jaunus izmeklējumus, stiprāku ārstēšanu, ārvalstu konsultantus vai iespēju pārvest slimnieku ārstēties uz Šveici vai Vāciju (vai nu uz valsts budžeta rēķina, vai par paša līdzekļiem). Uz reanimācijas nodaļu zvana pacienta bērni un mazbērni, viņu draugi, politiķi, Veselības ministrijas ierēdņi, kā arī citi ārsti, kurus radi sameklējuši savu paziņu lokā… Jo normālam cilvēkam, kurš nav ārsts, ir ļoti grūti izprast patieso situāciju. Radi redz, ka ventilācijas aparāts strādā, krūškurvis viņu tuviniekam, kurš atrodas reanimācijas palātā, ritmiski cilājas, sirdsdarbība ir skatāma kardiogrammas formā monitorā, arī asinsspiediens ar medikamentu palīdzību tiek uzturēts normas skaitļos. Ķermenis ir silts, bet patiesībā pacients ir miris, jo ir iestājusies smadzeņu nāve.

Un šajā brīdī piederīgajiem ir grūti piekrist atziņai, ka pacients jau ir miris.

Nekad nekur pasaulē neviens cilvēks pēc smadzeņu nāves nav spējis patstāvīgi funkcionēt. Toties cilvēces iespējas pagarināt kāda individuāla cilvēka eksistenci ir diezgan lielas. Izraēlas 11. premjerministrs, ģenerālis Ariels Šarons pārcieta insultu 2006. gada 4. janvārī un komas stāvoklī pie mākslīgās plaušu ventilācijas atradās līdz 2014. gada 11. janvārim – bez jebkāda kontakta, bez smadzeņu darbības. Viņa ilggadējā koma kļuva par iemeslu virknei medicīnas filozofijas izmaiņu uz zemeslodes, kā arī atziņai, ka – nevis sirdsdarbības neesamība, bet gan smadzeņu nāve ir uzskatāma par nāves faktu. Latvijas likumdošana paredz par smadzeņu nāves faktu pārliecināties vēl 24 stundas. Smadzeņu nāve, atbilstoši Ministru kabineta noteikumiem, tiek noteikta ar smalkām tehnoloģijām, un, ja tāda ir konstatēta, tad tāda ir.

Nav cilvēka, kas nedomātu par nāvi

Maz ir to, kas par nāvi runā. Latviešiem no senču pagānisma un tautas ticējumiem tā ir zināma māņticība – nerunāt par nāvi, jo ar runāšanu var nāvi piesaukt. Cilvēkam no nāves ir bail, tiesa, šīs bailes dažādām reliģijām ir ļoti atšķirīgas.

Tie, kas tic atdzimšanai citā ķermenī, no nāves baidās mazāk. Itin labi ar nāves ideju sadzīvo arī ļaudis, kas tic aizkapa valstībai, Jēzum Kristum vai Muhamedam pie labās rokas, jo tajā aizkapa valstībā visa būs gana un viss būs gauži labi, ja vien esi kārtīgi savu Dievu lūdzis un godam dzīvojis. No ārsta viedokļa, jebkurš cilvēks piedzimst, un jebkurš cilvēks nomirst. Ārsti ir klāt pie cilvēku dzimšanas un pie cilvēku miršanas, un medicīnā svarīgi ir gan vieni, gan otri. Tiesa, tiem ārstiem, kas pieņem dzemdības, ir lielāks gandarījums par paveiktu darbu.

Neviens cilvēks negrib mirt sāpēs un mokās, negrib kļūt par apgrūtinājumu tuviniekiem.

Jebkurš cilvēks savu nāvi iztēlojas. Lielākā daļa cilvēku vēlas nomirt miegā, turklāt savā gultā, nevis slimnīcas paliatīvās nodaļas vai – vēl sliktāk – pansionāta vai aprūpes nama gultā. Zināma daļa vīriešu cer nomirt fiziskās aktivitātēs, vai tas būtu sports, ceļojums vai sekss. Cilvēki visvairāk baidās no sāpēm pirms nāves, no nevarības, kas liktu mūža beigas pavadīt sociālā vai medicīnas iestādē, no tā, ka jākļūst atkarīgam no citu cilvēku rūpēm vai jāuzkrauj sava slimība, aprūpe un promiešana saviem tuvākajiem, biežāk – bērniem.

Sievietes vairāk nekā vīriešus satrauc, kurš nāves brīdī viņām atradīsies blakus, – vīrs, bērni, tuvinieki vai varbūt nepazīstami cilvēki, kas sociālās aprūpes namā ieradušies uz 24 stundu dežūru. Gandrīz neviens nevēlas iedomāties savu nāvi kā ilgu, sāpīgu un mokošu procesu, kas patērē lielus resursus, īpaši piederīgo dzīves un naudas resursus. Cilvēki baidās no nāves nespējības brīdī, proti, brīdī, kad pats vairs neko nespēj ietekmēt.

Nāve nav viennozīmīga, un ir daudz cilvēku, kas atsevišķās dzīves situācijās paši vēlētos aiziet ātrāk vai nepieļaut vienu vai otru ārstēšanu. Iespējams, daudzi nevēlētos, ka viņus ārstē ar ļoti sarežģītām metodēm, kas, iespējams, pagarinātu viņu dzīvi par dažām dienām, ja vien zinātu patiesību par šo ārstēšanu.

Reanimācija televizora vērotāja un ārsta skatījumā

Ikdienas priekšstats par medicīnu, kas aizgūts no Doktora Hausa vai Čikāgas cerības seriāla, ir aptuveni tāds: jauns, glīts ķirurgs iesirmiem deniņiem strauji pienāk pie mirstošas skaistas sievietes, sāk viņu enerģiski masēt un ventilēt mute – mutē, pieprasa defibrilatoru, sit ar elektrību, palielina elektrības devas līdz zibens spēriena jaudai, kaut ko špricē. Visi darbojas maksimāli drudžaini, līdz paciente pamostas un saka: «Paldies, dakter.» Populārajās filmās veiksmīgs reanimācijas iznākums ir apmēram 80 procentos gadījumu, bet dzīvē ārstu veiktas reanimācijas veiksmīgs iznākums ir par pakāpi zemāks – mazāks par astoņiem procentiem. Turklāt ne visiem pacientiem pēc veiksmīgas reanimācijas izdodas atjaunot kognitīvās un garīgās spējas.

Otra leģenda ir šāda: nokrīt cilvēks restorānā, veikalā vai guļamistabā, pie viņa pieskrien kāds, kas šoferu kursu laikā apguvis pirmās palīdzības pamatus, sāk viņu masēt, kamēr ielūst ribas, bet re, pacients atver acis un sūdzas par baisām sāpēm sirds rajonā… Es parasti atsakos komentēt šos stāstus, arī aprakstus portālos, kad atdzīvināšana notikusi pēc stundām vai dienām kopš sirdsdarbības apstāšanās.

Reanimācijas nodaļas ārsti vai Neatliekamās medicīniskās palīdzības dienesta (NMPD) speciālisti, kas tiešām pieprot kardiopulmonālo reanimāciju, savā mūžā ir masējuši un ventilējuši daudzkārt. Viņi arī zina, ka neveiksmju šajā procesā ir daudzkārt vairāk nekā uzvaru. Un arī tajos gadījumos, kad izdodas atjaunot sirdsdarbību, lielākā daļa no atreanimētajiem pacientiem tuvākajā laikā nomirst. Vēl sliktāk: atreanimēt pacientu izdodas, bet samaņu atjaunot ne – pārāk ilgs laiks smadzenēm pagājis bez skābekļa. Mūsdienās par daudzmaz reālu atdzīvināšanas metodi var uzskatīt kardioversiju (defibrilāciju), kas veikta divas, trīs minūtes pēc sirdsdarbības apstāšanās vai fibrilācijas sākuma. Jādomā, ka lielākajai daļai mājās nav defibrilatora, to nav arī sporta kompleksos, bet dažos lielveikalos tie ir – taču noslēpti skapī, un skapja atslēga ir pie sekretāres. Kurš spēj atrast lielveikalā sekretāri un palaist defibrilatoru trīs minūšu laikā?

Pasaulē veiktas daudzas aptaujas, sak, vai jūs vēlaties kardiopulmonālo reanimāciju, ja jūsu sirds apstāsies? Un cilvēki vairumā gadījumu atbild: «Jā!» Tāda pati aptauja, kas veikta slimnīcu ārstu vidū, parāda pilnīgi pretējo – vairums ārstu saka: «Nē!» Šo rindu autors ir veicis daudzas reanimācijas, ir bijušas arī veiksmes, taču tās bijušas reanimācijas vai intensīvās terapijas nodaļā, kur blakus ir ventilācijas sistēma, intubācijas komplekts un defibrilators. Un šo rindu autors ir definējis un rakstiski apliecinājis –

«Tad, kad mana sirdsdarbība apstāsies, lūdzu, nekādu reanimāciju man neveikt.»

Reiz gadījās piedalīties globālā ārstu forumā, kura dalībniekiem aptaujas kārtībā nācās atbildēt uz daudziem jautājumiem, vai viņi vēlētos reanimāciju, aktīvu ķīmijterapiju, antibakteriālu terapiju, asins pārliešanu un daudzas citas ārstniecības metodes situācijā, ja tās varētu dzīvi pagarināt īslaicīgi vai ja šīs metodes tiktu izmantotas bez personiskas piekrišanas (piemēram, bezsamaņa vai demence)? Gandrīz visi klātesošie medicīnas guru uz visiem šiem jautājumiem atbildēja: «Nē, nevēlos!»

Bijušajai Amerikas Ārstu asociācijas prezidentei (savulaik atzīta par vienu no desmit globāli ietekmīgākajiem mediķiem) ir ļoti skaista rokassprādze, izskatās – zelta. Uz tās ir rakstīts: «Nekādu kardiopulmonālo reanimāciju, nekādu ķīmijterapiju.» Tātad – neticami atšķirīgs viedoklis ir ārstiem un pacientiem. Vairums ārstu plašajā pasaulē paši nevēlētos pagarināt savu dzīvi ar to tehnoloģiju palīdzību, kuras viņi lieto saviem pacientiem, ventilējot viņu plaušas vai mākslīgi inducējot sirdsdarbības pukstus.

Latvijas ierēdņi, politiķi un žurnālisti uzskata, ka cilvēks nekad nemirst, ārstam vienmēr jāveic reanimācija un visa iespējamā ārstēšana un allaž mirējs jāglābj. Ir vēl viena iedzīvotāju grupa – advokāti, kas ne tikai uzskata, ka mirējs ir jāglābj, kaut vai katru dienu reanimējot, bet allaž ir iespēja nopelnīt naudu uz ārsta vai slimnīcas rēķina, ja kāds ir nomiris.

Ne advokātu, ne politiķi, ne ierēdni, ne žurnālistu nesatrauc tādas medicīniskas situācijas, kad ārstēšana pacientam tikai pagarina mokošu miršanas procesu, kad ārstēšana tikai pagarina dzīvi ar ciešanām vai arī – ārstēšanas rezultāts ir paliekošs mentālo un kognitīvo funkciju trūkums, proti, pacients ir veģetatīvā stāvoklī. Radinieki ar televīzijas un portālu starpniecību vaino ārstus pasīvajā eitanāzijā, jo, lūk, mirstošam pacientam nav turpināta ļoti dārga antibakteriālā terapija, barošana, mākslīgā plaušu ventilācija, dialīze. Kāpēc šāds apgalvojums?

Latvijas likumdošana neparedz iespēju cilvēkam uzrakstīt tiesiski saistošu dokumentu par savas dzīves beigām.

Pat tad, ja pacients būs notariāli apstiprinājis savu aizliegumu viņam veikt kardiopulmonālo reanimāciju vai pārliet asins preparātus, ārsts ļoti reti uzzinās par šo aizliegumu. Šādam dokumentam vienmēr būtu jābūt līdzi, jo elektroniskā formātā tā reģistrēšana Latvijā pagaidām nav iespējama. Bet pat tad, ja ārsts par šādu aizliegumu uzzinās, radinieki un advokāti viņu apsūdzēs noziedzīgā nolaidībā, ja viņš nebūs turpinājis agresīvu ārstniecību pret pacienta gribu. Vienkārši mūsu likumdošana paredz pirmās pakāpes radinieku tiesības par visu izteikties.

Tai pašā laikā ir neētiski turpināt veltīgu ārstēšanu pēc tam, kad ir zināma pacienta stāvokļa bezcerība. Katra pacienta dzīvē pienāk brīdis, kad būtu jāmaina ārstēšanas taktika – piemēram, agresīvas ķīmijterapijas vietā pacientam jānodrošina komforts un jānovērš sāpes, stress, elpas trūkums. Uzstādījumam būtu jābūt – nevis stundas vai dienas pielikt dzīvei, bet dzīvi pielikt stundām un dienām.

Pat līdz diskusijai garš ceļš ejams

Tādi jēdzieni kā palīdzēšana veikt pašnāvību vai kāda cilvēka nogalināšana žēlsirdības apsvērumu dēļ Latvijas publiskajā likumdošanā nepastāv. Mums nav pat aizlieguma – mums vienkārši palīdzība dzīves noslēgumā juridiski vispār nav nekādā veidā regulēta. Latvijā nāve un miršana noteikti nav prioritāro jautājumu sarakstā. Nevienā dokumentā par prioritāti nav nosaukta paliatīvā aprūpe. Cilvēkam Latvijā nav iespējas skaidri izteikt savu gribu, un tas nav jautājums par eitanāziju – tas ir jautājums par iespēju cilvēkam izteikt savu gribu par dzīves nogali.

Nīderlandē, kur eitanāzija ir legāla, to (vai asistētu palīdzību) izmanto aptuveni viens procents iedzīvotāju. Tiesa, Nīderlandē, Beļģijā, Luksemburgā palīdzība nāves gadījumā attiecas tikai uz šo valstu pilsoņiem. Eiropā vienīgā valsts, kur netieši sniedz palīdzību arī citu valstu pilsoņiem dzīves nogalē, ir Šveice. Šveices Krimināllikumā ir definēts, ka nav (krimināli) sodāma darbība, kad kāda persona palīdz citai personai izdarīt pašnāvību bez savtīgiem nolūkiem (tur vēl ir papildu formulējumi). Ļoti daudz pacientu no Vācijas un Anglijas dodas uz Šveici saņemt asistētu palīdzību, tiesa, šī palīdzība maksā apmēram 10 tūkstošus eiro.

Ko nozīmē asistētā palīdzība – asistētā pašnāvība? Pacients tiek izmeklēts, un konsilijs atzīst, ka viņa dzīve ir izskaņā, bet dzīves kvalitāte ir zema slimības dēļ. Pacientam tiek sagatavotas miega zāles, ko viņš pats ieņem. Te gan jāpiebilst, ka Šveices pilsonim ir iespējas saņemt tiešām labu paliatīvo aprūpi, atsāpināšanu, psihoterapeita atbalstu. Un tikai tad, kad tas viss ir izmantots, tiek piedāvāta iespēja pašam paātrināt savas dzīves galu. Un dīvaini – samaksājuši lielu naudu, saņēmuši atļauju veikt asistēto pašnāvību, daudzi to nemaz neizmanto – izrādās, ka cilvēkam ir vajadzīga vienkārši indulgence. Proti, ka es varēšu/drīkstēšu pārtraukt dzīvi, ja man tā būs par grūtu, pārāk sāpīga, pārāk mokoša, bet nezināmā nāve – pārāk trauksmaina.

Pagaidām Latvijā mēs pat līdz šādai diskusijai nevaram tikt, jo realitātē tas izskatītos pēc pseidoizvēles – mēs jums nevaram piedāvāt paliatīvo palīdzību, noņemt sāpes, vemšanu, stresu, bezmiegu, bet varam piedāvāt asistētu pašnāvību.

ASV ir desmit štati, kuros tādā vai citādā veidā ļauj cilvēkam aiziet, mazliet saīsinot dzīvi. Asistēta palīdzība ir atļauta Kvebekas provincē Kanādā un Japānā, arī vairākās citās Āzijas valstīs. Ir lieliska dokumentālā filma, ko iesaku noskatīties, lai saprastu problēmas būtību, – Kā nomirt Oregonā (How to Die in Oregon). Oregonas štatā cilvēki, kuri no sava ārsta it kā saņem šo zaļo gaismu asistētai pašnāvībai un kuri pat iegādājušies šos preparātus, bieži vien tos neizmanto. Cilvēkam ļoti svarīga ir sajūta, ka viņš kontrolē situāciju – ja viņš nespēs tālāk izturēt, tad nāves zāles būs pēdējais salmiņš, pie kā pieķerties.

Rietumeiropas valstīs ļoti skaidri sakārtota ir sistēma ļaut pacientam savlaicīgi izteikt savu gribu. Pacientam ar ārstu kopā jāizpilda speciāla veidlapa, kur pacients var pateikt, ko vēlētos un ko nevēlētos. Tie nav jautājumi par eitanāziju, bet šie jautājumi ir ētiski labs risinājums cilvēkam informēti pieņemt lēmumu par savu nākotni. Ja pacients pats, slimnīcā iestājoties, deklarē, ko viņš atļauj, bet ko ne, ārstam nav vienpersoniski jāpieņem lēmums, balstīts uz savām vērtībām. Ārsts redz, ka šim cilvēkam ir bijušas vērtības, un viņš var darīt to, ko pacients ir lūdzis. Ārsts var, piemēram, nereanimēt pacientu noteiktā situācijā. Pacientam būtu jābūt tiesībām pieņemt par savu nāvi patstāvīgu, autonomu lēmumu, bet – šim lēmumam jābūt balstītam uz pilnvērtīgu informāciju.

Valstīs, kur likumi paredz cilvēkam pašam izdarīt izvēli par savām dzīves beigām, tikai desmit procenti cilvēku izmanto šo iespēju. Lielākoties tie ir ļaudis, kas jau atrodas intensīvās terapijas nodaļā vai paliatīvajā aprūpē. Liela daļa, kas šo lēmumu pieņem, pēc izglītības ir mediķi.

Tādēļ pats galvenais – valsts līmenī domāt par paliatīvo aprūpi katram cilvēkam, kam tā nepieciešama. Arī mirstošam cilvēkam nav jājūt sāpes, nav jāstreso, nav jāsmok, ir mierīgi jāguļ. Valstīs, kur ir labi nostādīta paliatīvā aprūpe, noņemot sāpes, mokošos simptomus, arī dzīvildze pagarinās par 40 procentiem.