Rīga +12°C 
Skaidro Dr. Kristians Šušpanovs
- Ginekologs un dzemdību speciālists, P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Sievietes veselības centra vadītājs.
- Ginekoloģiskās ultrasonogrāfijas speciālists.
- Latvijas Universitātes doktorants medicīnā un veselības zinātnē.
- Latvijas Universitātes Medicīnas un dzīvības zinātņu fakultātes pasniedzējs.
- Latvijas Ginekoloģiskās endoskopijas asociācijas valdes loceklis.
- GESEA (Gynaecological Endoscopic Surgical Education and Assessment) 2. līmeņa sertificēts mazinvazīvās ginekoloģiskās ķirurģijas (MIGS) ķirurgs.
- Izgājis Fellowship pie profesora Arnaud Wattiez Dubaijā – Dubaijas Veselības pārvaldes pakļautībā esošās Latifa sieviešu un bērnu slimnīcas Ginekoloģijas nodaļā.
- Stažējies vairākās Vācijas klīnikās.
Es teiktu tā: mioma sievietes veselībā nebūt nav tas sliktākais stāsts, kuru nevar pārrakstīt. Tāpēc vēl jo vairāk klusībā brīnos par sieviešu bailēm no miomām. Daudzas bažījas tieši par operāciju, jo šķiet, ka vienīgais drošais veids, kā atbrīvoties no miomas, ir dzemdes izņemšana… Bet tā vis gluži nav! Pastāv dažādas ārstēšanas iespējas, turklāt pat dzemdes izņemšana, ja to dara noteiktā vecumā, medicīniski pamatoti un profesionāli, nav nekas tāds, kas uz ilgu laiku sievietei radītu diskomfortu.
Mioma no miomas atšķiras
Sāksim ar to, ka konceptuāli mioma ir biežākais dzemdes labdabīgais audzējs – veidojas no dzemdes gludās muskulatūras un saistaudiem, saaugot tādos kā mezglos, un rezultātā dzemde palielinās kā pie grūtniecības.
Miomas mezgli ir dažādi. Tie var atrasties pašā dzemdes muskuļu slānī. Tie var būt uz vienas atsevišķas kājiņas – šaurākas, platākas – un augt uz āru. Miomas mezgls var deformēt dzemdes iekšpusi – dzemdes dobumu, tāda mioma parasti rada dzemdes patoloģisku asiņošanu. Ja viss mezgls atrodas dzemdes dobumā, mums, ķirurgiem, tādi patīk vislabāk – to var labi izņemt. Bet ir arī mezgli, kam puse atrodas dzemdes dobumā, bet otra puse ieaugusi dzemdes muskuļu slānī. Ar šiem mezgliem jau ir grūtāk cīnīties. Redzētas arī miomas, kurām daļa attīstījusies pašā dzemdē, bet lielākā daļa kā reāls bumbulis atrodas dzemdes kaklā, praktiski makstī, un tādu izoperēt vienmēr ir ļoti sarežģīti, jo daudz vairāk mainās sievietes anatomija nekā pie citām miomām.
Signāli un kaitniecība
Loģiski, ka miomas uzvedība un izpausmes atkarīgas no mezgla atrašanās vietas un lieluma. Vairumam sieviešu – apmēram divām trešdaļām – miomas nerada nekādu diskomfortu: kā mēs sakām, tās ir asimptomātiskas un tiek atklātas nejauši, teiksim, izmeklējot kādus citus orgānus. Toties pārējās miomas gan neklusē un par sevi regulāri atgādina. Tipiskā izpausme ir ļoti spēcīga un ilgstoša asiņošana mēnešreižu laikā. Fizioloģiskā norma ir aptuveni 80 mililitri zaudētu asiņu viena cikla laikā. Sākot no 160 mililitriem – tas jau ir patoloģiski. Vai arī, ja ir asiņu recekļi, aptuveni 2–2,5 centimetrus lieli diametrā. Pacientes stāsta, ka, pieceļoties no rīta, gultā ir asins traipi, kaut gan lietotas lielās nakts paketes. Iespējama arī asiņošana starp mēnešreizēm. Turklāt, ja šāda masīva asiņošana atkārtojas katru mēnesi, sieviete dzīvo pastāvīgā dzelzs deficīta anēmijā – tātad hemoglobīna līmenis asinīs ir zems, un, ja šo sarkano asins šūniņu, kas pārnēsā skābekli, hroniski ir par maz, organisms cieš no skābekļa bada, visvairāk to izjūt smadzenes un sirds, vājinās arī imunitāte.
Normāli mioma nesāp, taču noteiktos apstākļos tā mēdz sagādāt diskomfortu, arī seksa laikā.
Proti, ja miomas mezgls atrodas tuvu dzemdes kaklam vai maksts augšdaļai, dzimumlocekļa vai seksa rotaļlietas dziļāka ievadīšana var fiziski atdurties pret to, radot asas vai smeldzošas sāpes. Vai arī lieli mezgli dzemdes aizmugurējā sienā var spiest uz taisno zarnu un nervu galiem mazajā iegurnī, izraisot spiediena un sāpju sajūtu pie noteiktām pozām – it īpaši, kad partneris atrodas aizmugurē. Ja miomas ir lielas vai to ir daudz, dzemde var palielināties līdzīgi kā grūtniecības laikā un zaudēt savu dabisko elastību un kustīgumu. Dzimumakta laikā dzemde dabiski nedaudz pārvietojas, taču miomas dēļ šī kustība ir apgrūtināta un var izraisīt stiepjošas, velkošas sāpes iegurnī…
Vēl viena nepatīkama izpausme ir blakus esošo orgānu funkciju traucējumi. Kādreiz mioma spiež uz urīnpūsli, un tad sievietei pa nakti jāskraida uz tualeti pa mazajām darīšanām. To sauc par masas efektu. Reizēm izaug tik liela mioma, ka sieviete nevar normāli pačurāt, ir grūtības iztukšot urīnpūsli – rezultātā urīns krājas nieru bļodiņās un bojā nieres. Slimnīcā viņa iestājas ar pielonefrītu – nieru bļodiņu iekaisumu, bet beigās izrādās, ka tā iemesls ir mioma, kas nospiež urīnvadu. Citos gadījumos miomas masas efekts var būt vērsts uz mugurpusi, piemēram, uz taisno zarnu. Tad mocīs aizcietējumi. Ja dzemdes miomas mezglu ir daudz, ja ir dzemdes apasiņošanas traucējumi, rodas iekaisums, un tas var radīt arī hroniskas iegurņa sāpes.
Jaunām sievietēm būtu svarīgi zināt, ka laika gaitā miomas dēļ dzemdē mēdz notikt arī tik smagas izmaiņas, ka pēc tam ir ļoti grūti palikt stāvoklī.
Neauglība parasti veidojas no 4–5 centimetrus lielas miomas, kas nospiež, deformē dzemdes dobumu. Turklāt mioma apgrūtina jau veiksmīgi iestājušās grūtniecības norisi, tā saistīta ar tādiem sarežģījumiem kā placentas atslāņošanās, augļa iegurņa priekšguļa vai šķērsguļa, priekšlaicīgas dzemdības.
Vēl – lielas dzemdes miomas guļ uz maģistrālajiem asinsvadiem, nospiež tos, vēnās var veidoties trombi, kas savukārt reizēm mēdz ar asinīm nokļūt līdz plaušām un nosprostot plaušu artēriju, bet plaušu trombembolija jau ir dzīvībai bīstams stāvoklis.
Uzmanības centrā
Kā izaudzēt lielu
Operāciju laikā mēs esam izņēmuši sešus un pat deviņus kilogramus lielas miomas. Jautājums – vai sievietes tiešām nemana, ka vēdera apjoms aug?! Tā diemžēl notiek: sieviete domā, ka vienkārši pieņemas svarā – «Ak, jā, par daudz ēdu un par maz kustos!», un neaizdomājas par miomu, kura var būt arī bez simptomiem un lēnām, netraucēti aug… Turklāt, ja viņa vēl gadiem neapmeklē ginekologu…
Jāatzīst arī, ka dažkārt miomas izaudzē jaunas, foršas, visādi citādi veiksmīgas sievietes, kuras apmeklē ginekologu. Mēs, operējošie ginekologi, viņas saucam par sonogrāfijas upuriem.
Proti, sieviete uzskata, ka moderni (un galvenais profilaktiskais pasākums!) ir veikt ginekoloģisko ultrasonogrāfiju, un viņa pierakstās tikai uz to. No rīta ieskrien daktera kabinetā: «Žigli, žigli paskatieties, man pēc divdesmit minūtēm jābūt jau darbā!» Bet – izmeklējot sievieti tikai un vienīgi ar vaginālo zondi, miomu var arī nepamanīt, jo tā mēdz neiekļauties redzeslaukā vai atrasties kaut kur apkārt dzemdei, piemēram, uz saites. Cita lokalizācija!
Tāpēc profesionāla, atbildīga profilaktiskā ginekoloģiskā pārbaude vienmēr sastāv vismaz no trim posmiem: pirmā ir saruna plus ārsts pacienti vispirms apskata, izpalpē uz ginekoloģiskā krēsla un tikai tad veic ultrasonoskopiju gan ar zondi, kuru virza pa vēderu, gan ar maksts zondi.
Kāpēc vispār rodas
Pastāv vairākas teorijas. Pašlaik pētnieki sliecas domāt, ka liela nozīme ir iedzimtībai – esot īpašs gēns, kas ierosina miomas augšanu. Tas diezgan bieži apstiprinās arī praksē: ja dzemdes mioma bijusi mammai vai vecmāmiņai, tā būs meitai vai mazmeitai. Otra teorija: galvenais cēlonis, ar ko saista miomas rašanos, ir hormonālās pārmaiņas vai disbalanss sievietes organismā. Pastāv uzskats, ka vietā, kur veidojas mezgliņš, dzemdes audi ir pārāk jutīgi pret sievietes dzimumhormonu estrogēnu, ko izstrādā olnīcas. Tātad galvenais būtu – neļaut organismā pastiprināti veidoties estrogēniem. Pētījumos pierādījies, ka miomas veidošanās risku samazina vairāk nekā piecas dzemdības. Arī pareizi izvēlēta hormonālā kontracepcija: ja sieviete savā auglības laikā piecus gadus lietojusi, piemēram, pretapaugļošanās tabletes, iespēja iedzīvoties miomā mazinās. Savukārt varbūtību, ka mioma veidosies, palielina mēnešreižu sākšanās agrāk par desmit gadu vecumu un aptaukošanās, jo arī taukaudos sintezējas estrogēni.
Līdz ar gadiem miomu biežums sievietēm auglīgajā vecumā palielinās, to konstatē pat 40–70 procentiem sieviešu.
Toties menopauzes laikā un pēc menopauzes, kad olnīcas beidz funkcionēt, miomas, ja tādas ir, mēdz pašas no sevis izmēros samazināties. Savukārt, ja sievietei, jau esot menopauzē, parādās mioma, tad vienmēr jābūt ļoti, ļoti uzmanīgiem – tāda rada aizdomas par onkoloģisku procesu. Arī tad, ja miomas izmērs ilgus gadus stāvējis uz vietas un pēkšņi sāk strauji palielināties – tas var norādīt uz muskuļaudu ļaundabīgu audzēju sarkomu. Speciālu analīžu, onkomarķieru sarkomas noteikšanai nav. Tāpēc, ja radušās aizdomas, jāveic datortomogrāfijas vai magnētiskās rezonanses izmeklējums.
Galvenais ir laikus šos procesus pamanīt, lai pieņemtu pareizu lēmumu par turpmāko taktiku.
Kā tikt galā?
Ārstēšana atkarīga no miomas veida un lieluma, kā arī no sievietes vecuma un plāniem.
Lielākoties ginekologi atrod nelielus miomas mezglus, kas ir mazāki par 3 centimetriem, un, ja sievietei nav sāpju vai stipras asiņošanas, tad tos neārstē – vienkārši novēro. Ja mioma neaug un uzvedas labi – ja tā nerada stipru asiņošanu, sāpes un ja hemoglobīna līmenis nepazeminās –, ginekologs to regulāri apskata ultrasonogrāfijā, un viss. Miomas var novērot reizi 6–12 mēnešos – pārbaužu biežums atkarīgs no miomas lieluma, simptomiem un izmaiņām laika gaitā. Papildus izmeklēšana un ārstēšana nepieciešama, ja mioma aug strauji – tilpums sešos mēnešos palielinās par 20 procentiem. Parasti ārstē ar zālēm, hormonpreparātiem.
Taču, godīgi sakot, dažkārt sievietes no šiem ārstu apmeklējumiem, uztraukuma, ultrasonogrāfiskajiem izmeklējumiem, nogurst. Tie ir arī finansiāli tēriņi, jo ne jau viss tiek no valsts maciņa apmaksāts.
Līdz ar to ne viena vien paciente galu galā pati nonāk pie secinājuma, ka tomēr, ja ir jau simptomātiska mioma, labāk to uzreiz izoperēt, nevis procesu vilkt garumā.
No otras puses, arī mēs, operējošie ginekologi, ne vienmēr uzreiz ķeramies pie ķirurģiskās ārstēšanas. Katram mezglu veidam ir savi kritēriji, kad un kā tas jāārstē. Piemēram, lai aprakstītu dzemdes miomas novietojumu, tiek izmantota FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) klasifikācija, kas mezglus iedala 8 tipos. Nulles un 1. variants – mioma atrodas dzemdes dobumā, tad var izmantot histeroskopiju. No 2. līdz 5. FIGO variantam miomas pārsvarā atrodas dzemdes muskuļu slānī. Šādos gadījumos, ja mioma ir asimptomātiska, to var novērot vai lietot hormonterapiju. Pēc tam, ja mioma kļūst simptomātiska, ja sieviete nevar palikt stāvoklī, tad mioma jāizņem – laparoskopiski vai laparotomiski.
Tālāk: 6. un 7. miomas tips nozīmē, ka tā ieaugusi muskuļu slānī, bet vairāk uz dzemdes ārpusi. Ja šīs miomas nav lielas un nerada sūdzības, tās var ilgstoši novērot, bet, ja sāk augt un parādīties blakus orgānu funkciju traucējumi, tad ārstēšanā var lietot hormonus un arī ķirurģiju. Konkrēti 7. tips nozīmē, ka mioma atrodas uz dzemdes un uz kājiņas. Tādām vairāk raksturīgi blakus orgānu funkciju traucējumi, bet vissliktākais, ka šādas miomas uz kājiņas var arī sarotēt, un tad veidojas išēmija jeb skābekļa bads un nekroze. Sieviete iestājas slimnīcā ar stiprām vēdera sāpēm un paaugstinātu temperatūru… Savukārt 8. tips ir miomas, kas atrodas dzemdes kaklā, platajā saitē vai citur…
Miomas ārstēšanas iespējas nosaka arī citi būtiski faktori. Viens no galvenajiem – vai sieviete plāno grūtniecību.
Vissarežģītākā situācija ir tad, ja sieviete nav dzemdējusi, viņai ir daudz miomas mezglu un viņa vēlas bērniņu. Taču mēs palīdzam arī šādām sievietēm: ir bijuši gadījumi, kad laparoskopiski izlobām pat vairāk nekā 20 miomas mezglu, saglabājot dzemdi. Pēc pusgada ir atļauts plānot grūtniecību, un viss notiek. Vēl, ja ir tikai viens atsevišķs mezgls vai vairāki un sieviete vēlas saglabāt dzemdi, var izmantot dzemdes artērijas embolizāciju – rentgenoloģiskā kontrolē apturēt asinsriti uz šo vienu vai vairākiem mezgliem. Patiesībā tā ir miomas nosmacēšana, aizsprostojot barojošos asinsvadus ar polivinila mikrolodītēm un izraisot miomas mezgla nekrozi. Bet šī metode nav ieteicama pacientēm, kuras nākotnē plāno grūtniecību. Miomu embolizāciju veic Stradiņa slimnīcā (maksas operācija, 1995 eiro), Austrumu slimnīcā (par valsts naudu) un Liepājas reģionālajā slimnīcā – tur maksas operācijas cena, skatījos, ir 1715 eiro.
Var izmantot arī ārstēšanu ar medikamentiem. Eiropā ir apstiprinātas jaunas zāles – gonadotropīnu atbrīvojošā hormona (GnRH) antagonista tabletes, ko arī Latvijā noteiktu laiku valsts apmaksā sievietēm reproduktīvajā vecumā, – preparāts samazina miomas mezgla lielumu. Proti, miomas augšana ir atkarīga no olnīcu hormoniem, savukārt šīs zāles uz 28 dienām rada mākslīgu menopauzi – aptur olnīcu darbību, un mioma tobrīd vairs neaug. Tādā veidā, piemēram, 3. tipa dzemdes miomas var pārveidoties par 4. tipu, potenciāli uzlabojot auglību vai daļēji mazinot miomas nelabvēlīgo ietekmi uz dzemdi.
Otrs faktors, ko ņem vērā: kāds ir pacientes vecums. Piemēram, sievietei ir 47 gadi, daudz miomas mezglu, zems hemoglobīna līmenis un stipras asiņošanas dēļ vēnā pastāvīgi jāievada dzelzs preparāti, grūtniecību neplāno, tad varbūt labāk ir šķirties no dzemdes.
Dzīve bez dzemdes
Protams, ne visas sievietes šādam solim ir gatavas. Daudzas par dzemdes izņemšanas operāciju ļoti pārdzīvo un satraucas, kas notiks pēc tam. Es viņas ļoti labi saprotu… Dzemdes zaudējums liedz sievietei turpmāk laist pasaulē bērniņus. Ja bērni jau ir un vairāk grūtniecību neplāno, tad atkal sievietes satraucas par seksu. Arī par to, vai izņemtās dzemdes vietā nepaliks tukšums… Nē, tur atradīsies zarnu cilpas. Ja kopā ar dzemdi izņemta liela mioma, sieviete, gluži otrādi, jutīs atvieglojumu, vairs nebūs sāpju no blakus orgānu saspieduma.
Toties seksuālajā dzīvē nekas nemainīsies – ne sievietei, ne partnerim, abi izjutīs baudu tāpat kā pirms operācijas.
Ja dzemdes kakls ir saglabāts, mīlēšanos var atsākt, kad pēc operācijas pagājušas 3–4 nedēļas; ja arī tas izņemts, tad pēc 6 nedēļām. Toties sieviete jutīsies brīvāk: viņai vairs nav jāizsargājas no grūtniecības. Mēnešreižu arī vairs nebūs, jo – nav dzemdes un tātad nav endometrija slāņa, kas reaģē uz olnīcu hormoniem.
Gala rezumē
Teikšu tā: operācija un cita veida ārstēšana ir atslēga tam, lai tu, neraugoties uz diagnozi dzemdes mioma, atkal laimīgi dzīvotu un izjustu savu sievišķību. Galvenais ir spert pirmo soli, uzticēties speciālistiem un atcerēties – rūpes par sevi ir labākais sākums jaunai, pilnvērtīgai un dzīvesprieka pilnai šī stāsta nodaļai. Veselība atdod brīvību, un brīvība ļauj atkal uzplaukt
Īpašais jautājums
Vai ir situācijas, kad miomas embolizāciju neveic?
Atbild Dr. Aina Kratovska, Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas invazīvā radioloģe – eksperte , Rīgas Stradiņa universitātes Radioloģijas katedras docētāja: «Protams! Lai veiktu embolizāciju, pacientei nedrīkst būt ginekoloģisku infekciju vai onkoloģiskas slimības (tātad jāpārbauda dzemdes kakla onkocitoloģijas iztriepe, kā arī jāveic ultrasonoskopija, lai pārliecinātos, ka nav citu veidu audzēju dzemdes sienā vai dobumā) un viņa nedrīkst būt stāvoklī. Tieši pirms operācijas jāveic grūtniecības tests. Vajadzīga asins analīze, lai noteiktu horionisko gonadotropīnu (HCG) – hormonu, kuru izdala placenta, tiklīdz tā sākusi veidoties. Šim testam jābūt negatīvam.
Svarīgi arī, cik daudz ir miomas mezglu un kur. Proti, embolizē tikai tādas miomas, kas ieslēgtas dzemdes sieniņā jeb, medicīniski sakot, intramurālas. Uz vēdera dobuma pusi izvirzītās miomas, kas ar dzemdes sienu saistītas mazāk par 50 procentiem no virsmas, neembolizē, jo tās atmirstot var atdalīties no dzemdes sienas un iekrist vēdera dobumā, tad var sākties infekcija, kuras izārstēšanai var būt nepieciešama ķirurģiska operācija. Neembolizē arī uz iekšu vērstos jeb endofītos mezglus, jo tie atdaloties var iekrist dzemdes dobumā. Tas nav tik slikti kā pirmajā gadījumā, taču sievietei šāds mezgls būtībā ir jāpiedzemdē. Medicīniski to sauc par dzemdes mezgla ekspulsiju – izstumšanu. Vēl pacientei jābūt funkcionējošām ciskas jeb augšstilba artērijām, caur kurām vislabāk ar katetru 1,5 milimetru diametrā var piekļūt embolizējamajai miomai.
Mums nepieciešams, lai dzemdes asinsvadi būtu attīstīti un tajos nonāktu ievadītais speciālais materiāls ar kalibrētām polivinilalkohola mikrolodītēm, kas aizdambēs miomu barojošos asinsvadus, lai miomā sākas nekroze, lai patoloģiskie audi atmirst.
Pats veidojums gan pilnībā neuzsūcas: mezgls sarūk un ar laiku tajā saaug saistaudi un veidojas kas līdzīgs grieziena rētai. Mūsdienās miomas embolizāciju drīkst veikt arī pacientēm, kuras vēl plāno grūtniecību, jo iespējams lietot speciālās pašuzsūcošās mikrodaļinas. Embolizāciju parasti veic miomas mezgliem līdz 10 centimetriem diametrā. Uzreiz pēc operācijas vēl diennakts jāpaliek slimnīcā, jo attīstās tā dēvētais pēcembolizācijas sindroms – sāpes. Tāpēc nodrošina intravenozu atsāpināšanu. Turpmākās piecas dienas pēc operācijas pašsajūta nav ideāla – var būt velkošas sāpes vēdera lejasdaļā kā pie smagākām mēnešreizēm. Iespējams nogurums un slikta dūša – arī šīs izjūtas pieder pie pēcembolizācijas sindroma. Apmēram 7–10 dienu laikā paciente pilnībā atlabst, tā ka var atgriezties darbā.»
Projektu Tu esi SEV svarīga finansē Mediju atbalsta fonds no Latvijas valsts budžeta līdzekļiem. Par raksta saturu atbild Žurnāls Santa.
