Hormonaizstājterapija jaunā skatījumā: kad jāsāk un cik ilgi drīkst turpināt?

Skaidro Dr. Eva Barkāne

• Ginekoloģe un neauglības ārstēšanas speciāliste reproduktīvās medicīnas centrā Embrions.
• ISGE (International Society of Gynecological Endocrinology jeb Starptautiskā ginekoloģiskās endokrinoloģijas biedrība) sertificēta reproduktīvās endokrinoloģijas speciāliste.
• Šogad pavasarī ieguva starptautiski atzīta ārsta eksperta sertifikātu reproduktīvajā endokrinoloģijā. «Tā ir medicīnas joma, kur ārsta zināšanas spēj būtiski uzlabot pašsajūtu, reproduktīvo veselību un dzīves kvalitāti kopumā.»
• Amerikas Reproduktīvās medicīnas asociācijas (ASRM) biedre.
• Eiropas Cilvēka reproduktoloģijas un embrioloģijas asociācijas (ESHRE) biedre.
• Eiropas Menopauzes un andropauzes asociācijas (EMAS) biedre.

Foniņš… Pēdējo gadu starptautiskās – NAMS 2022 (North American Menopause Society jeb Ziemeļamerikas Menopauzes biedrības), EMAS (European Menopause and Andropause Society jeb Eiropas Menopauzes un andropauzes asociācijas), BMS (British Menopause Society jeb Britu Menopauzes biedrības, ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists jeb Amerikas Ginekologu un dzemdību speciālistu kolēģijas) – vadlīnijas kļuvušas ievērojami pozitīvākas attiecībā pret hormonaizstājterapijas (HAT) lietošanu. Tajās rakstīts, ka terapija jāindividualizē, izvērtējot simptomus, vecumu, laiku kopš menopauzes, blakusslimības un pacientes vēlmes. Tātad – tavas vēlmes. HAT ir pamatota sievietēm ar menopauzes simptomiem (karstuma viļņi, svīšana, miega traucējumi un citi), kas pasliktina dzīves kvalitāti, vai sievietēm ar priekšlaicīgu olnīcu mazspēju. Diemžēl vadlīnijās joprojām rakstīts, ka HAT nav paredzēta sievietēm profilaktiski.

Un te nu var sākties mūsu īstā saruna par tēmu.

Dakter, kāpēc tā – kāpēc domas tik ļoti atšķiras? Faktiski daudz kas atkarīgs no nejaušības vai jaušības, pie kura ginekologa tu ar savu jautājumu vērsīsies…

Šobrīd pastāv zināma plaisa starp konservatīvām vadlīnijām, kas balstās uz augstāko pierādījumu līmeni (RCT un ilgtermiņa drošības datiem), un funkcionālās, preventīvās un ilgmūžības medicīnas pieeju, kur pieredzējuši ārsti HAT izmanto daudz, daudz plašāk. Ir svarīgi nošķirt to, kas plaši pierādīts, no tā, kas ir bioloģiski pamatots un klīniski daudzsološs, taču vēl nav kļuvis par universālu rekomendāciju. Jaunu vadlīniju izstrādāšana prasa ilgus gadus, tāpēc pastāv šķēres starp vadlīnijām un praksi. Kā zināms, medicīna ir dziļas zināšanas, pieredze un māksla to visu savienot.

Mūsdienās uz HAT mēs skatāmies daudz individuālāk nekā agrāk. Proti, mūsdienās menopauze tiek uzskatīta ne tikai par reproduktīvās, auglības funkcijas izsīkšanu, bet arī par būtisku bioloģisku pāreju, kurā estrogēna deficīts ietekmē gandrīz visas organisma sistēmas. Daudzām sievietēm karstuma viļņi ir tikai redzamā aisberga virsotne.

Tātad jautājums «Vai hormonu terapija nepieciešama vienīgi tad, ja ir karstuma viļņi?» vairs neiztur kritiku un nav mūsdienīgs?

Kā jau sacīju, karstuma viļņi ir tikai viens no estrogēna deficīta simptomiem, izpausmēm. Patiesībā estrogēna receptori atrodas gandrīz visos organisma audos, tāpēc hormonālās izmaiņas menopauzes laikā ietekmē daudz vairāk nekā tikai un vienīgi termoregulāciju. Dzimumhormoni (estrogēns, progesterons, testosterons) piedalās smadzeņu darbībā, nervu sistēmas regulācijā, sirds un asinsvadu veselībā, kaulu un muskuļu vielmaiņā, uroģenitālās sistēmas funkcijā, ādas un gļotādas kvalitātē, kā arī ietekmē vielmaiņu, imūnsistēmu un novecošanas procesus. Tāpēc sieviete var neizjust nevienu karstuma vilni, taču vienlaikus saskarties ar citām izpausmēm – ar atmiņas un koncentrēšanās pasliktināšanos, trauksmi vai garastāvokļa svārstībām, sirdsklauvēm un autonomās nervu sistēmas disbalansu, muskuļu masas un spēka samazināšanos, kaulu masas zudumu.

Arī viscerālo jeb slēpto, dziļo tauku pieaugumu, kas uzkrājas vēdera dobumā un apņem iekšējos orgānus. Arī insulīna rezistenci, maksts sausumu un urīnceļu problēmām, ādas, matu un gļotādas kvalitātes pasliktināšanos, libido samazināšanos un seksuālās funkcijas izmaiņām. HAT mērķis nav ārstēt menopauzi – mērķis ir samazināt estrogēna deficīta radīto bioloģisko novecošanu visās orgānu sistēmās.

• Smadzenēs. Lai ir mazāks neiroiekaisums; labāks sinaptiskais plastiskums; labāka glikozes izmantošana smadzenēs; labāka miega kvalitāte; lēnāka/mazāka kognitīvo funkciju (spējas domāt, mācīties, orientēties sazināties) pasliktināšanās.
• Nervu sistēma. Lai ir autonomās nervu sistēmas stabilizācija; mazāka simpātiskās nervu sistēmas hiperaktivācija; mazāk sirdsklauvju; mazāk trauksmes; labāka stresa tolerance.
• Kauli. HAT joprojām ir viena no efektīvākajām osteoporozes profilakses metodēm. Mazinās osteoporozes risks; skriemeļu lūzumu un gūžas kaula lūzumu risks.
• Muskuļi. HAT palīdz saglabāt muskuļu masu; samazina muskuļu izdilšanas jeb sarkopēnijas attīstību, kad pakāpeniski zūd muskuļu masa un spēks, kas ir viens no svarīgākajiem novecošanas faktoriem.
• Metabolisms. Estrogēns uzlabo insulīna jutību; glikozes metabolismu; viscerālo tauku kontroli; enerģijas izmantošanu. Proti, daudzām sievietēm menopauzes laikā svara pieaugums nav tikai un vienīgi kaloriju jautājums.
• Sirds un asinsvadi. Ja hormonaizstājterapija sākta agrīni (līdz 60 gadu vecumam vai 10 gadu laikā pēc menopauzes), novērojumu dati un daļa arī randomizētu pētījumu liecina par labāku endotēlija jeb artērijas iekšējās sieniņas slāņa funkciju; par mazāku aterosklerozes progresēšanu; iespējamu sirds asinsvadu slimības riska samazināšanos – atbilstoši izvēlētām pacientēm. Tas nenozīmē, ka HAT iesaka kardiovaskulārai profilaksei, bet tajā pašā laikā agrīni uzsākta terapija var pozitīvi ietekmēt sirds un asinsvadu veselību.
• Uroģenitālā sistēma. Samazinās maksts atrofija; dispareūnija jeb sāpes mīlēšanās laikā; urīnceļu infekcijas; atsevišķās situācijās arī urīna nesaturēšana.
• Āda un saistaudi. Estrogēns stimulē kolagēna sintēzi; uzlabo ādas elastību; samazina ādas sausumu; palīdz saglabāt saistaudu kvalitāti.
• Mitohondriji. Mēs esam veidotas no ļoti daudzām dažādu tipu šūnām – sirds, asins, muskuļu un nervu šūnām… Tās visas atšķiras, jo veic dažādas funkcijas, kas prasa enerģiju. Kaut gan katrs šūnu tips ir specifisks, enerģijas nodrošināšanas princips ir vienāds – ar mitohondrijiem. Tie atgādina mazus dzinējus, spēkstacijas, kas katrā ķermeņa šūnā ražo enerģiju. Nu, lūk, un eksperimentālie un translācijas pētījumi rāda, ka estrogēns uzlabo mitohondriju funkciju; samazina oksidatīvo stresu; veicina šūnu enerģētiku.
• Imunitāte. Estrogēns modulē iekaisuma citokīnus; ietekmē makrofāgu un T limfocītu funkciju; palīdz saglabāt līdzsvarotāku imūnreakciju.

Arvien vairāk zinātnisko datu rāda, ka estrogēna deficīts ir saistīts arī ar hroniska zemas intensitātes iekaisuma pastiprināšanos, mitohondriju funkcijas pasliktināšanos un paātrinātu bioloģisko novecošanu.

Tieši tāpēc mūsdienu skatījums uz hormonu terapiju pakāpeniski mainās. Aizvien biežāk tā tiek vērtēta kā iespēja saglabāt sievietes veselību, orgānu funkciju un dzīves kvalitāti arī ilgtermiņā. Neapgalvoju, ka hormoni jālieto simtprocentīgi visām sievietēm. Vēlos pateikt tikai to, ka lēmums par HAT lietošanu vairs nevar balstīties vienīgi uz jautājumu: «Vai jums ir karstuma viļņi?»

Vai mūsdienu HAT ir drošāka nekā agrākā? Dzirdēti visādi stāsti…

Jā, mūsdienās mums ir daudz plašākas iespējas izvēlēties piemērotāko hormonu, devu un ievadīšanas veidu. Taču apgalvot, ka visi bioidentiskie hormoni automātiski ir drošāki, nebūtu pareizi. Svarīgi, vai preparāts ir reģistrēts, kāds ir tā sastāvs un kāds ir konkrētās sievietes veselības risks.

Tomēr, ja runājam par EMA (Europian Medicines Agency) un nacionālo zāļu aģentūru apstiprinātiem bioidentiskiem preparātiem (piemēram, 17β-estradiolu un mikronizētu progesteronu), tad ir vairāki dati, kas liecina par potenciāli labvēlīgāku drošības profilu salīdzinājumā ar dažiem vecākiem preparātiem.

Piemēram!

Transdermāls estradiols – tātad tāds, kuru uzņemam caur ādu, – ir saistīts ar mazāku venozās trombembolijas risku nekā perorāli – caur muti – ieņemami estrogēni, jo tas neiziet pirmās pārejas metabolismu aknās. Lietot var jebkurā vecumā, arī sievietes, kam ir paaugstināts venozās trombembolijas risks. Savukārt mikronizēts progesterons vairākos novērojumu pētījumos ir saistīts ar zemāku krūts vēža riska pieaugumu, nekā tas ir dažiem sintētiskiem progestīniem, piemēram, MPA/medroksiprogesterona acetātam. Bioidentiskie hormoni saistās ar tiem pašiem receptoriem kā endogēnie hormoni, kurus organisms saražo pats, tādēļ to farmakoloģija ir fizioloģiskāka. Tātad tagad praksē daudzi menopauzes speciālisti izvēlas tieši transdermālu estradiolu plus mikronizētu progesteronu, jo, izvērtējot ieguvumus un riskus, uzskata šo kombināciju par vienu no labākajām.

Mūsdienās vēl viena labi izpētītā kombinācija ir transdermāls estradiols kopā ar didrogesteronu.

Bet no kā ir jāuzmanās? Liela daļa organizāciju, runājot par bioidentiskiem hormoniem, patiesībā domā individualizētus aptiekā gatavotus (angliski compounded) preparātus, nevis reģistrētus bioidentiskos medikamentus. Un tieši par šiem preparātiem trūkst augstas kvalitātes drošības datu un pastāv bažas par devas precizitāti un kvalitātes kontroli. Tieši šo preparātu individualizācija prasa labas zināšanas ginekoloģiskajā endokrinoloģijā.

Joprojām tiek lietots arī estradiols tablešu formā. Salīdzinājumā ar geliem un plāksteriem, caur muti uzņemtam estrogēnam ir vairākas unikālas īpašības – labāka sliktā jeb zema blīvuma lipoproteīna (ZBL) holesterīna samazināšana, lielāks labā jeb augsta blīvuma lipoproteīna (ABL) holesterīna pieaugums, lipoproteīna (a) samazināšana, IGF-1 samazināšana aknās, kas ir insulīnam līdzīgs augšanas faktors. Arī manā ārstes praksē daudzas sievietes lieto HAT tablešu formā.

Pašreizējie pierādījumi liecina, ka transdermāls, caur ādu uzņemtais, estradiols kombinācijā ar mikronizētu progesteronu, iespējams, ir saistīts ar labvēlīgāku drošības profilu nekā daļa vecāku estrogēnu (piemēram, CEE konjugēts zirga estrogēns) un sintētisko progestīnu shēmu (MPA).

Tomēr vēl nav randomizētu pētījumu, kas ļautu kategoriski apgalvot, ka bioidentiskie hormoni ir drošāki visos klīniskajos iznākumos. Šī atšķirība ir būtiska: nav pierādīts, ka ir drošāki nenozīmē to pašu ko – ir pierādīts, ka nav drošāki. Pierādījumu trūkums nav pierādījums riska neesamībai vai esamībai. Daudzās jomās mēs balstāmies uz kopējo bioloģisko pamatojumu, farmakoloģiju, novērojumu pētījumiem un klīnisko pieredzi, vienlaikus atzīstot, ka augstākā līmeņa pierādījumi vēl nav pilnīgi.

 

Sievietes joprojām uztraucas, ka HAT var palielināt krūts vēža risku, un tieši tāpēc hormonus nelieto…

Arī par krūts vēzi nevajadzētu teikt, ka risks ir vienkārši minimāls. Tas atkarīgs no HAT veida, terapijas ilguma un sievietes individuālajiem riska faktoriem (iedzimtība, BRCA1/ BRCA2 gēnu esamība, aptaukošanās, smēķēšana, regulāra alkohola lietošana). Tāpēc HAT vienmēr jāizvērtē individuāli. Potenciālais risks saistīts ne tik daudz ar estrogēniem kā tādiem, bet ar to pareizu metabolismu un izvadi no organisma jeb detoksikāciju – to savām pacientēm varu noteikt ar DUTCH testu. Un risks saistīts ar sintētiskiem progestīniem (piemēram, MPA, ko jau pieminēju), un to šobrīd vispār vairs nelieto.

Par praktiskām lietām… Cik ilgi HAT drīkst lietot?

Mūsdienās nav noteikts universāls maksimālais gadu skaits. Terapiju var turpināt arī pēc 60 vai 65 gadu vecuma – ja sievietei tā joprojām sniedz būtisku ieguvumu un nav radušies jauni riski. Lēmums katru gadu jāpieņem individuāli kopā ar ārstu.

Domāju, ka manas paaudzes sievietes šobrīd, tā teikt, veido vēsturi. Mēs esam pirmā paaudze, kas HAT sākušas lietot laicīgi un turpinās līdz 80+ gadiem.

Tātad – ko darīt sievietēm pēc 65 gadiem, kuras HAT lieto jau desmit un vairāk gadus?

Noteikti nevajag pārtraukt HAT tikai tāpēc, ka nosvinēta 65. dzimšanas diena vai pagājuši 10–15 gadi kopš terapijas uzsākšanas. Jāizvērtē, kāpēc tā joprojām nepieciešama, kādi ir ieguvumi (un to ir daudz) un kādi ir riski, un tikai tad jāpieņem lēmums: turpināt, mainīt vai pakāpeniski pārtraukt terapiju. Varbūt atkārtojos, bet gribu to uzsvērt… Mūsdienās galvenais princips ir ļoti vienkāršs: nav viena HAT recepte visām – terapija jāpielāgo konkrētajai sievietei individuāli un regulāri jāpārvērtē.

Un ko darīt sievietei, kurai jau ir 65 gadi un menopauze iestājusies pirms vairāk nekā desmit gadiem, bet viņa kaut kādu iemeslu dēļ nav ielēkusi HAT lietotāju vilcienā? Vai vēl ir iespējams tajā iekāpt, ja viņa tagad beidzot izlēmusi, ka jāiet kopsolī ar medicīnas attīstību un zinātni un jāpalīdz sev dzīvot kvalitatīvāk ar HAT palīdzību?

Vislielākais ieguvums no HAT parasti tiek sasniegts, ja terapiju uzsāk menopauzes pārejas periodā vai pirmajos 10 gados pēc menopauzes iestāšanās. Šo periodu dēvē par terapeitisko iespēju logu. Bet tas nebūt nenozīmē, ka pēc 60–65 gadu vecuma HAT ir aizliegta. Nē, tikai terapijas uzsākšana šajā vecumā prasa daudz rūpīgāku individuālo ieguvumu un risku izvērtēšanu. Proti, pēc ilgstoša estrogēnu deficīta samazinās arī estrogēna receptoru skaits – tātad organismam ir mazāka spēja saistīt uzņemto hormonu. Ķermenī pakāpeniski attīstās asinsvadu novecošana, endotēlija disfunkcija un aterosklerotiskas pārmaiņas. Ja šajā stadijā pirmo reizi uzsāk sistēmisku estrogēnu terapiju (tabletes), dažām pacientēm var pat pieaugt trombembolisku vai cerebrovaskulāru komplikāciju risks, tāpēc praksē mēs sievietēm šajā vecumā parasti nozīmējam hormonus, kurus uzņem caur ādu. Svarīgi saprast, ka šie riski nav vienādi visām HAT formām. Transdermāls estradiols (plāksteri vai gels) ir saistīts ar mazāku venozās trombembolijas risku nekā estrogēnu uzņemšana tablešu veidā. Tajā pašā laikā vecums pats par sevi nav absolūta kontrindikācija – iemesls, kāpēc HAT vispār nedrīkstētu lietot.

Ja sievietei saglabājas izteikti menopauzes simptomi vai ir citi medicīniski ieguvumi no terapijas, arī pēc 65 gadu vecuma HAT var būt pamatota – protams, rūpīgi izvēloties piemērotāko preparātu, devu un ievadīšanas veidu.

Rezumējums: uzsākot HAT pēc 60–65+ gadu vecuma, mēs esam zaudējušas efektīvāko deģeneratīvo procesu profilakses periodu, taču turpmākajā laika periodā novecošanas procesi notiks lēnāk.

Un kādas alternatīvas jūs piedāvājat, ja nedrīkst lietot HAT vai sieviete to nevēlas?

Ja hormonaizstājterapija nav piemērota, tas nenozīmē, ka menopauzes simptomus nav iespējams mazināt. Atkarībā no izpausmēm, ārsts var ieteikt dažādas alternatīvas. Piemēram! Karstuma viļņu un nakts svīšanas gadījumā var palīdzēt noteikti nehormonāli recepšu medikamenti, kas iedarbojas uz termoregulācijas centriem smadzenēs (piemēram, selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori jeb SSAI un serotonīna un noradrenalīna atpakaļsaistes inhibitori jeb SNAI grupas antidepresanti un medikaments no gabapentinoīdu jeb pretkrampju līdzekļu grupas) – tos piemeklē ārstējošais ārsts. Te noteikti gribu pieminēt jaunumu, ar ko strādājam otro gadu un kas ir pirmais nehormonālais recepšu medikaments – īpaši izstrādāts menopauzes karstuma viļņu ārstēšanai. Tas nesatur estrogēnu un neietekmē hormonu līmeni – šīs jaunās zāles darbojas smadzenēs: aktīvā viela fezolinetants bloķē specifiskus receptorus, kas palīdz stabilizēt organisma termoregulācijas centru. Rezultātā karstuma viļņi un nakts svīšana kļūst retāka un mazāk izteikta. Pētījumi liecina, ka uzlabojums daudzām sievietēm ir jūtams jau pirmajās ārstēšanas nedēļās.

Tomēr ir svarīgi saprast, ka šis jaunais preparāts ir mērķterapija vienam konkrētam menopauzes simptomam – karstuma viļņiem –, taču nepasargā no kaulu masas zuduma, neuzlabo maksts un urīnceļu audu veselību, kā arī nesniedz citus estrogēna sistēmiskos ieguvumus.

Manā prakse galvenā pacienšu grupa, kam šīs jaunās zāles izrakstu, ir sievietes, kurām bijis krūts audzējs un kas tagad mokās ar izteiktiem karstuma viļņiem. Agrāk nebija šādu iespēju atvieglot viņām pašsajūtu – tagad ir! Fantastiski – medicīna attīstās. Bet tāpat kā jebkurām recepšu zālēm, arī šīm ir iespējamas blakusparādības. Tāpēc pirms to lietošanas uzsākšanas un arī ārstēšanās laikā nepieciešams kontrolēt aknu darbības rādītājus.

Ja ir maksts sausums, dedzināšana, sāpes dzimumdzīves laikā un atkārtotas urīnceļu infekcijas, efektīva ir lokāla terapija – maksts mitrinātāji, lubrikanti vai lokāli lietojams estradiols, estriols, DHEA (dehidroepiandrosterons, ko organisms izmanto, lai veidotu dzimumhormonus), testosterons, šo līdzekļu sistēmiskā ietekme ir minimāla.

Kaulu veselības saglabāšanai nepietiek tikai ar kalciju un normālu D vitamīna līmeni. Tikpat svarīgas ir regulāras spēka slodzes, pietiekams olbaltumvielu daudzums uzturā un nepieciešamības gadījumā specifiski osteoporozes medikamenti.

Dzīvesveids arī ir daļa no ārstēšanas. Regulāras fiziskās aktivitātes, kvalitatīvs miegs, ķermeņa masas normalizēšana, smēķēšanas atmešana un stresa mazināšana var ievērojami uzlabot pašsajūtu.

Vai un kā hormonu terapija ietekmē demences un Alcheimera slimības risku?

Šobrīd nav pierādījumu, ka hormonu terapija, uzsākta menopauzes pārejas periodā vai drīz pēc menopauzes, palielinātu demences vai Alcheimera slimības risku. Tieši pretēji – arvien vairāk pētījumu liecina, ka savlaicīgi uzsākta terapija varētu labvēlīgi ietekmēt smadzeņu veselību – estrogēns palīdz uzturēt nervu šūnu darbību, sinapšu plastiskumu un smadzeņu enerģijas vielu maiņu. Tomēr pagaidām pierādījumu nav pietiekami, lai HAT rekomendētu tikai demences profilaksei.

Bažas par paaugstinātu demences risku radās pēc pētījumiem, kuros hormonu terapiju sāka sievietēm pēc 65 gadu vecuma, izmantojot preparātus, kurus mūsdienās vairs nelietojam.

Tāpēc šos rezultātus nevar tieši attiecināt uz sievietēm, kuras terapiju sāk menopauzes sākumposmā ar bioidentiskiem hormoniem. Te gribu piebilst, ka aizvien vairāk tiek pētīta arī testosterona nozīme sievietes kognitīvajā veselībā.

Dakteres Evas motivācijas vārdi

Pats, pats svarīgākais ir ne tikai tas, vai hormonu terapija tiek lietota, bet arī – kad tā tiek uzsākta, kādi hormoni tiek izvēlēti un kādi ir konkrētās sievietes veselības riska faktori. Tieši tāpēc hormonu terapija vienmēr ir individuāls lēmums, kas balstīts uz ieguvumu un iespējamo risku izvērtēšanu. Un ieguvumu noteikti ir vairāk, to varu apgalvot personīgi.

 

Projektu Tu esi SEV svarīga finansē Mediju atbalsta fonds no Latvijas valsts budžeta līdzekļiem. Par raksta saturu atbild Žurnāls Santa.