«Man taču nekas nesāpēja…» Ārsti brīdina par krūts vēža klusajiem signāliem

Vai ir kādi jaunumi krūts vēža diagnostikā? Redzu vairāku klīniku mājaslapās virsrakstus: Pirmais solis agrīnā diagnostikā – krūšu ultrasonogrāfija!

Anete Purvlīce: Visā Eiropā un citviet pasaulē krūts vēža skrīninga izmeklējums ir mamogrāfija. Kāpēc ne ultrasonogrāfija? Ultrasonogrāfija ir subjektīva izmeklējumu metode, tās kvalitāte ir ļoti atkarīga no veicēja. Savukārt mamogrāfija ir standartizēta, katru reizi ir vienas un tās pašas krūts projekcijas un vienā un tajā pašā veidā. Ir tādas izmaiņas krūtīs, kuras redz tikai mamogrāfijā, ultrasonogrāfijā tās var palaist garām. Ultrasonogrāfija mēdz uzrādīt daudz viltus pozitīvo gadījumu – kaut ko atrod, kas īstenībā nav nekas slikts, un tas savukārt rezultējas ar papildu izmeklējumiem, reizēm ar biopsijām, lai gan veidojums bieži vien ir labdabīgs. Sieviete sanervozējas, pārdzīvo, un tas ir absolūti lieki. Iespējams, pēc tam viņai uz skrīninga izmeklējumiem vispār vairs negribas iet, jo pirmā pieredze nav bijusi pārāk laba.

Kas sievietēm jāzina? Latvijā joprojām darbojas valsts apmaksāts krūts vēža skrīnings un tas tiek veikts ar mamogrāfijas metodi sievietēm vecumā no 50 līdz 69 gadiem. Skrīnings jāveic reizi divos gados pēc uzaicinājuma vēstules saņemšanas e-adresē portālā latvija.lv vai papīra formātā pasta kastītē.

Kristaps Eglītis: Runājot par radioloģiskajiem izmeklējumiem, es tiešām nesaprotu, no kurienes aug tam kājas – kāpēc sievietes joprojām domā, ka krūšu ultrasonogrāfija katru gadu ir standarta skrīninga izmeklējums. Regulāri pie manis uz konsultācijām nāk sievietes un uzskata, ka ultrasonogrāfiju ir tas, kas katru gadu viņām jāveic.

Arī sievietes, kuras ir krūts vēža skrīninga vecumā un kurām vajadzētu zināt, ka zelta standarts ir mamogrāfija, ik pa laikam jautā, kur var uztaisīt ultrasonogrāfiju. To pašu tiražē sociālajos tīklos. Gluži vai dezinformācijas kampaņa!

Ir arī ārsti, kuri liek katru gadu veikt ultrasonogrāfijas. Skaidrs, ja jaunai sievietei ir kāds labdabīgs veidojums – fibroadenoma vai cits – un ja tas jāvēro dinamikā, tad var drošības pēc uztaisīt ultrasonogrāfiju, bet, manuprāt, ir ļoti svarīgi fundamentāli saprast, ka galvenais krūts vēža skrīninga izmeklējums, ar ko redz visu lielo bildi, ir mamogrāfija, un, ja pēc tam kaut ko vajag precizēt, tad ir ultrasonogrāfija. Lūdzu, nejaukt otrādāk!

Valsts skrīninga mamogrāfiju apmaksā sievietēm no 50 līdz 69 gadu vecuma. Ko darīt jaunākām un vecākām?

Anete Purvlīce: Arī sievietēm vidēja riska populācijā pirms piecdesmit, sākot no 40 gadu vecuma var tikt rekomendēts veikt mamogrāfiju. Cik bieži? Vadlīnijās rakstīts dažādi, un biežums var variēt no vienas reizes gadā līdz vienai reizei divos gados.

Mamogrāfiju – vienreiz gadā?!

Anete Purvlīce: Ja mērķis ir agrīni atklāt vēzi, sievietēm vecuma grupā no 40 līdz 50 gadiem var ieteikt mamogrāfiju veikt biežāk, jo šajā dzīves posmā krūts vēzis mēdz būt agresīvāks un līdz ar to attīstīties daudz straujāk. Bet sievietēm no 70 gadu vecuma vajadzētu turpināt krūtis pārbaudīt ar mamogrāfu reizi divos gados. Tomēr vēlos uzsvērt, ka sievietēm ārpus skrīninga vecuma jākonsultējas ar ārstu, lai piemērotu atbilstošu profilaktiskas mamogrāfijas veikšanas biežumu.

Kā tikt uz valsts apmaksātu mamogrāfijas izmeklējumu sievietēm, kuras nav skrīninga vecumā, bet jaunākas?

Anete Purvlīce: Ar ģimenes ārsta, ginekologa vai jebkura cita speciālista nosūtījumu, kuram ir līgumattiecības ar Nacionālo veselības dienestu. Mēs katra esam atbildīga par savu veselību, un par to ir jārūpējas. Aicinu būt aktīvām un interesēties pie sava ārsta par profilaktisko izmeklējumu veikšanas nepieciešamību un iespējām.

Iesaku arī sagatavoties mamogrāfijai, lai izmeklējums ir pēc iespējas veiksmīgāks. Uzvelc divdaļīgu apģērbu. Vēlams pirms izmeklējuma nelietot kosmētiskos līdzekļus (piemēram, ķermeņa losjonu, krēmu, dezodorantu) vai medicīniskas ziedes, kas var saturēt metāliskas daļiņas.

Tās ir redzamas mamogrāfijas attēlā un var radīt grūtības attēla izvērtēšanā. Uz Austrumu slimnīcas Krūts veselības centru nereti nāk izmeklēties sievietes, kurām it kā ir aizdomas par krūts vēzi, bet īstenībā, kā izrādās, iepriekšējā mamogrāfijas izmeklējumā vainīga ir ziede, kas rāda viltus izmaiņas mamogrāfijas attēlā.

Cik bieži audzēju nepamana?

Anete Purvlīce: Nav vienas krūšu izmeklēšanas metodes, kas nodrošina simtprocentīgu garantiju, ka nekādu izmaiņu krūtīs patiešām nav. Arī mamogrāfijas skrīningā iespējamas situācijas, kad aizdomīgas izmaiņas var neredzēt, piemēram, ja sievietei ir izteikti blīvi dziedzeraudi. Mēdz būt arī gadījumi, kad attēlos ir kaut kas redzams, taču aprakstā nav uzrakstīts. Tas ir jautājums par regulāru skrīninga kvalitātes kontroles sistēmu – šajā gadījumā būtu nevis jāsoda tas speciālists, kurš kaut ko neuzrakstīja, bet jāmeklē iemesls, kāpēc tā notika. Varbūt krūts nebija pareizi nopozicionēta, varbūt iekārtai tehniskie parametri nebija atbilstoši.

Varbūt radiologam, kas lasīja šo mamogrāfiju, nebija datora ekrāns piemērots, lai apskatītu konkrēto attēlu. Iemeslu var būt daudz, un tos būtu jānovērtē regulāros skrīninga programmas auditos, kas paredz drošā un atbalstošā vidē analizēt kļūdas un no tām mācīties.

Kristaps Eglītis: Iespējamība, ka mamogrāfijā neredz vēzi, ir maza, tāpēc noteikti ir vērts izmeklēties ar šo metodi.

Anete Purvlīce: Svarīgi arī atcerēties, ka uz skrīningu dodas veselas sievietes bez sūdzībām par krūts dziedzeriem. Ja mēs skatāmies uz tieši skrīningā atklātajiem krūts vēža gadījumiem – veidojumi nav sataustāmi, tie nerada simptomus un ir agrīnā stadijā, kuriem nav attālas metastāzes un kurus iespējams veiksmīgāk un saudzīgāk ārstēt. Visas bēdīgās situācijas pārsvarā ir tās, kas nav skrīninga gadījumi, tie ir jau tālu progresējuši vēži, ko atklāj, veicot citus izmeklējumus, vai tad, kad var jau sataustīt lielu veidojumu vai ir redzamas citas vizuālas izmaiņas.

Kristaps Eglītis: Mana pieredze ir tāda, ka vismaz divas sievietes mēnesī atnāk pie manis uz konsultāciju, kurām diemžēl krūts vēzis ir jau trešajā vai ceturtajā stadijā. Un grūti viņas vainot. Nav tā, ka šīs sievietes būtu bezatbildīgas – vienkārši dzīves apstākļi, ikdienas rūpes, darbs, ģimene… Viņas saka: «Man taču nekas nesāpēja…» Un gaida, ka nejauši sataustītais bumbulītis pazudīs pats no sevis…

Bet es atkārtoju vēl un vēl: sāpes nav raksturīgas krūts vēzim, kad tas ir agrīnā stadijā.

Toties, gaidot, kad mazais bumbulītis samazināsies vai izzudīs, tiek zaudēts laiks, līdz ar to arī vieglākās ārstēšanas iespējas samazinās. Tad visbiežāk ir jādod arī ķīmijterapija un ir lielāka apjoma operācija.

Oļesja Grigorjeva: Vēl viens iemesls, kāpēc sievietes mēdz atlikt krūšu pārbaudi, ir sava veida psiholoģiska vēlme izvairīties no iespējamās diagnozes – doma: kamēr neko nemeklē, nekas slikts it kā nav noticis. Taču skrīninga mērķis nav atrast slimību, bet gan pārliecināties par savu veselību un, ja tomēr ir kādas izmaiņas, atklāt tās pēc iespējas agrāk.

Diagnosticē krūts vēzi. Vai, gaidot ārstēšanu, audzējs var attīstīties tālākā stadijā? Tas sievietes ļoti uztrauc.

Oļesja Grigorjeva: Jā, es saprotu, kāpēc sievietes par to uztraucas. Kad diagnoze jau zināma, protams, gribas, lai ārstēšana sāktos ātrāk. Tāpēc ir izveidots krūts vēža pacientu ceļš, kurā katram posmam – diagnostikai, ķirurģijai un sistēmiskajai terapijai – ir noteikti termiņi, kuros mums jāiekļaujas. Šis ceļš ir veidots tā, lai pacientei nebūtu nepamatoti ilgi jāgaida un ārstēšana tiktu uzsākta savlaicīgi. Precīzi paredzēt, cik ilgā laikā konkrētais audzējs konkrētai pacientei var attīstīties tālāk, ir ļoti grūti. Tas ir sarežģīts bioloģisks process, un katram audzējam ir savas bioloģiskās īpašības un savs augšanas ātrums. Taču ir pieņemtas vadlīnijas un noteikti laika intervāli, kuros diagnostikai un ārstēšanai būtu jānotiek, un mēs tiem sekojam līdzi. Arī tas, ka Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Latvijas Vēža centrs septembrī saņēma Eiropas Vēža institūtu organizācijas (OECI) starptautisko akreditāciju, apliecina, ka centra darbs atbilst vienotiem Eiropas kvalitātes standartiem vēža diagnostikā, ārstēšanā un aprūpē.

Kas jauns krūts vēža ārstēšanā?

Kristaps Eglītis: Tagad tā ir kļuvusi ļoti individualizēta. Onkoloģijas centrā mēs katru piektdienu tiekamies konsīlijā, kurā izvērtē visas pacientes, kam veikta biopsija. Konsīlijā piedalās ķirurgi, radiologi, ķīmijterapeiti, staru terapeiti, patologi, ģenētiķi, koordinatori, rezidenti, cits medicīniskais personāls, un mēs atkarībā no katras pacientes krūts vēža stadijas, molekulārā apakštipa, vispārīgā veselības stāvokļa pieņemam vislabāko, piemērotāko ārstēšanas plānu.

Kas vēl? Šogad esam dabūjuši operāciju zālē intraoperatīvo mamogrāfijas aparātu. Šis ir milzīgs solis uz priekšu krūts vēža ķirurģijā. Tagad mēs varam uzreiz operāciju zālē dažu minūšu laikā pārliecināties, vai esam izņēmuši visu audzēju kopā ar marķieri – metāla stīgu, ko radiologs pirms operācijas ievada audzējā, lai tā palīdzētu ķirurgam precīzi atrast un izgriezt mazo audzēju, kas nav ar rokām sataustāms. Iepriekš mums šādas iespējas nebija. Mēs sūtījām izņemto krūts audu gabaliņu uz laboratoriju patologiem, un bieži vien vajadzēja diezgan ilgi gaidīt, kamēr saņēmām apstiprinājumu.

Mēs arvien vairāk nodarbojamies ar onkoplastisko ķirurģiju. Kad vien tas iespējams, cenšamies saglabāt krūts dziedzeri, nevis visu ņemt nost.

Ja audzējs ir liels, pacientei tiek dota sistēmiska terapija – ķīmijterapija –, audzējs samazinās, un tad, ņemot ārā veidojumu, varam krūti saglabāt. Ja šāda krūti saglabājoša operācija nav iespējama, veicam mastektomiju, tad arī vienmēr konsultējamies ar radiologiem konsīlijā, kāds katrai pacientei būtu vislabākais operācijas apjoms. Nav vairs kā agrāk, kad vienkārši veica radikālu mastektomiju, noņēma visu krūti, un palika taisna rēta. Kopš 2022. gada valsts apmaksā arī krūts rekonstrukcijas.

Aptuveni 10 procenti krūts vēža pacienšu šī slimība ir saistīta ar iedzimtām, ģenētiskām izmaiņām. Piemēram, sievietēm ar gēna BRCA1 mutāciju ir 55–80 procentus liels risks saslimt ar krūts vēzi līdz 70 gadu vecumam, ar gēna BRCA2 ģenētiskām izmaiņām – apmēram 45–80 procentus liels risks… Audzēji ar BRCA1 un BRCA2 gēnu mutācijām ir agresīvāki, biežāk mēdz atkārtoti atjaunoties jeb recidivēt, aptuveni 30 procentos gadījumu vēzis veidojas arī otrā krūtī, ļoti palielinās olnīcu vēža risks… Tāpēc šajos gadījumos ieteicams laikus veikt profilaktisko mastektomiju jeb abu krūšu dziedzeru audu izņemšanu. Taču valsts šīs operācijas neapmaksāja – bija jāgaida brīdis, kad sievietei patiešām attīstās krūts vēzis, un tikai tad mēs varējām noņemt abas krūtis. Tas bija absurdi. Toties tagad tā vairs nav – ja ir pierādīta pārmantota vēža gēnu BRCA1 vai BRCA2 mutācija, no šī gada mēs drīkstam veikt abpusējas profilaktiskas mastektomijas (valsts tās apmaksā) un, ja ir vēlme, uzreiz veikt rekonstrukciju, ko arī no 2026. gada 1. jūlija valsts šīm sievietēm pilnībā apmaksā.

Kas notiek ar sistēmisko ārstēšanu, tur arī ir kādi jaunumi?

Oļesja Grigorjeva: Tagad pacientes ir ļoti zinošas – viņas atnāk sagatavojušās, pašas meklē informāciju, lasa, jautā ChatGPT, bieži vien jau daudz ko zina. Un tas, protams, ir labi. Vienīgi ir viena ļoti svarīga lieta, ko vienmēr gribu atgādināt: krūts vēzis nav viena slimība. Pēc savas bioloģijas tas iedalās vairākos apakštipos, un būtībā tās ir bioloģiski atšķirīgas slimības. Ir hormonu receptoru pozitīvs, HER2 pozitīvs un trīskārši negatīvs krūts vēzis, un katram no šiem apakštipiem ārstēšana var būt pilnīgi atšķirīga. Reizēm pacientes atnāk un saka: «Es izlasīju par ļoti labu jaunu medikamentu, kas ārstē krūts vēzi.» Es klausos un saprotu – jā, tas tiešām ir ļoti labs medikaments, bet tā ir mērķterapija pavisam citam krūts vēža apakštipam. Vai arī paciente jautā: «Dakter, vai man nevar imūnterapiju?» Taču arī imūnterapija nav nepieciešama un efektīva visām krūts vēža pacientēm. Mēs ārstēšanu izvēlamies atbilstoši konkrētā audzēja bioloģijai.

Vēl ļoti svarīga nianse – ne visām krūts vēža pacientēm ir vajadzīga ķīmijterapija. Piemēram, agrīna hormonu receptoru pozitīva krūts vēža gadījumā daļai pacienšu var pietikt ar hormonterapiju un ķīmijterapija vispār nav nepieciešama.

Savukārt ir situācijas, kad sistēmisko terapiju sākam vēl pirms operācijas. Tā mēs bieži rīkojamies, piemēram, kad ir bioloģiski agresīvāks krūts vēža apakštips. Ārstēšana var samazināt audzēja apjomu, reizēm ļaujot veikt mazāku operāciju un saglabāt krūti. Atsevišķos gadījumos pēc šādas terapijas operācijas materiālā audzēja šūnas vispār vairs neatrodam – to sauc par pilnīgu patoloģisku atbildi. Turklāt ārstēšana pirms operācijas mums sniedz ļoti vērtīgu informāciju – mēs redzam, cik jutīgs konkrētais audzējs ir pret izvēlēto terapiju. Pēc operācijas, ņemot vērā sasniegto atbildes reakciju, varam lemt, kāda papildu jeb adjuvanta ārstēšana pacientei vēl ir nepieciešama, lai pēc iespējas samazinātu slimības atgriešanās risku.

Sistēmiskā terapija onkoloģijā šobrīd attīstās ārkārtīgi strauji. Mums nepārtraukti jāseko līdzi jaunumiem un visu laiku jāmācās. Kad pirms trim gadiem kārtoju rezidentūras eksāmenu, vadlīnijas bija vienas, bet šodien daudz kas jau mainījies. Arvien lielāku vietu ārstēšanā ieņem mērķterapija, imūnterapija un citas modernas terapijas. Sen vairs nav tā, ka krūts vēža sistēmiskā ārstēšana nozīmē tikai to, ko pacientes mēdz saukt par sarkano ķīmiju. Arī blakusparādības šodien protam daudz labāk novērst un kontrolēt.

Kristaps Eglītis: 

Mūsdienās krūts vēzi var ļoti labi ārstēt, tas ir viens no vēžiem, kuram tiešām ir gaisma tuneļa galā.

Un, jo agrīnāk audzēju atklāj, dodoties, piemēram, uz skrīningu, jo lielākas iespējas, ka tās ilgās sekas nekad nebūs jāpiedzīvo, sieviete tiks izārstēta, un viņa varēs turpināt dzīvot savu dzīvi un par epizodi krūts vēzis aizmirst. To es arī visām novēlu! Lai sastapšanās ar vēzi, ja arī tā kādreiz notiek, būtu pēc iespējas vieglāka un pēc iespējas ar labāku rezultātu. Un to var sasniegt, it īpaši, ja krūts vēzi atklāj agrīni.

Kas ir kas?

• Neoadjuvantā ķīmijterapija. To saņem pirms operācijas. Mērķis: samazināt audzēju un palielināt veiksmīgas operācijas iespējas. Dažkārt tā ļauj veikt saudzējošāku operāciju, piemēram, saglabāt krūti, kā arī padarīt iepriekš neoperējamu audzēju operējamu.
• Adjuvantā terapija. To saņem pēc operācijas, lai samazinātu slimības atgriešanās risku. Atkarībā no krūts vēža apakštipa un slimības stadijas tā var ietvert ķīmijterapiju, hormonterapiju, mērķterapiju, imūnterapiju un/vai staru terapiju.  Mērķis: iznīcināt iespējamās mikroskopiskās vēža šūnas, kas pēc operācijas varētu būt palikušas organismā, un tādējādi mazināt vēža recidīva un tālākas izplatīšanās risku.