Rīga +13°C 
#MumsIrSpārni
Novērtē rakstu
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
0
-
– Profesor, sakiet, lūdzu, vai normāla asinsspiediena cipari pēdējā laikā nav mainījušies? Vai augstākā robeža, kuru nedrīkst pārsniegt, joprojām ir 140/90 mmHg?
– Nupat, jūnijā, notika Eiropas Hipertensijas biedrības kongress, kur apstiprināja jaunās augsta asinsspiediena ārstēšanas vadlīnijas. Nākamgad Eiropas Kardiologu biedrība izdos savējās, un, tā kā esmu iekļauts abās darba grupās, man bija iespēja jau redzēt abas. Jāteic, ka dažos punktos tās atšķirsies, ārstiem būs mazliet haosiņš…
Taču pamatatziņas ir vienādas!
Galvenais, kas cilvēkiem jāapzinās, ka sistoliskais jeb apakšējais asinsspiediens 140 mmHg ārsta kabinetā un 135 mmHg mājās – tā ir robeža, pie kuras mēs sākam runāt par arteriālo hipertensiju jeb augstu asinsspiedienu kā slimību.
Otrs jautājums, kas kādreiz ir pat svarīgāks un grūtāk atbildāms, – kad augsto asinsspiedienu sākt ārstēt ar zālēm?
Vadlīnijās kaut kādas lietas ir precīzi definētas, piemēram, tagad Eiropas Hipertensijas biedrības jaunajā dokumentā ierakstīts: ja asinsspiediens ir virs 150/95 mmHg, tad, bez jautājumiem, noteikti jāsāk ārstēt ar zālēm. Bet tik un tā paliek vieta, kur katram ārstam izpausties, liekot lietā savu klīnisko spriedumu un noskaidrojot pacienta viedokli.
– Kur medicīna ir māksla?
– Tieši tā. Protams, mēs visiem iesakām dzīves stila izmaiņas, bet skaidrs, ka ārsta uzdevums, runājot ar pacientiem, ir arī reāli novērtēt katra konkrētā cilvēka potenciālu kaut ko savā dzīvē mainīt. Ja jūs bezpajumtniekam teiksiet: «Vairāk sportojiet un ēdiet veselīgāk!» – visdrīzāk tā nenotiks.
Nevajag dod absurdus padomus un pēc trim mēnešiem pacientam vaicāt, kā sokas. Piemēram, šādā situācijā labāk ir uzreiz sākt ārstēšanu ar zālēm.
Par paaugstinātu asinsspiedienu jeb hipertensiju… Tas, ko vēl der pieminēt, – augstam asinsspiedienam ir pakāpes un savā ziņā arī slimības attīstības stadijas. Tātad mēs ņemam vērā divus rādītājus.
Pirmais – cik augsts ir asinsspiediens. Otrs – cik smaga ir stadija.
Piemēram, cilvēkam var būt nedaudz paaugstināts spiediens 145 mmHg un daži riska faktori. Tātad viņam ir viegla hipertensija un slimības I stadija. Toties citam, kuram sistoliskais asinsspiediens ir tie paši 145 mmHg, var būt jau hipertensijas III stadija – viņam, piemēram, kaut kad bijis insults.
Tātad hipertensijas pirmā stadija ir tiem, kam ir daži riska faktori, otrā stadija – kam paaugstinātais asinsspiediens ir jau kādu ļaunumu izdarījis.
Ārsti parasti šādās situācijās saka: noticis mērķorgānu bojājums. Vai nu sirds muskulis ir sabiezējis, vai asinsvadu sieniņa ir sabiezējusi, vai acī, tīklenē, ir kādas izmaiņas, vai cilvēkam sākusi attīstīties nieru slimība. Savukārt hipertensijas trešā stadija ir tad, kad mēs konstatējam kardiovaskulāru slimību.
Respektīvi, cilvēkam bijis miokarda jeb sirds muskuļa infarkts vai insults, vai sirds asinsvados ielikti stenti, vai ir šuntēti asinsvadi.
Ja cilvēkam ir nedaudz paaugstināts asinsspiediens un viņam ir hipertensijas I stadija, lai uzlabotu situāciju, viņš var sākt ar dzīvesveida pārmaiņām. Bet, ja viņam ir nedaudz paaugstināts asinsspiediens un jau pārciests miokarda infarkts, tad ārstēšana uzreiz jāsāk gan ar dzīvesstila pārmaiņām, gan ar zālēm. Tātad asinsspiediena skaitlis jāskatās slimības attīstības kontekstā.
– Vakar runāju ar kādu augstas raudzes citas specialitātes ārstu, un es jautāju, kā viņš par savu veselību rūpējas. Ārsts atbildēja, ka lietojot asinsspiediena zāles, bet, kad esot atvaļinājumā, tās viņam vairs nevajagot – spiediens esot normāls. Kā tad tā?! No vienas puses, lielisks piemērs, ka dzīvesstils ietekmē asinsspiedienu, bet, no otras puses, – kardiologi parasti piekodina, ka zāles jālieto regulāri, lai noturētu vienmērīgu asinsspiedienu, lai tas nesvārstītos.
– Šis ir interesanti… Īsā jeb stingrā ziņa: nekādas brīvdienas asinsspiediena ārstēšanā nav. Zāles jālieto visu laiku, bez atvaļinājuma! Bet, no otras puses, šī situācija ļauj mums runāt par asinsspiediena variabilitāti jeb mainīgumu. Arī pētījumos tas tiek diezgan daudz analizēts.
Proti, mainīgais asinsspiediens tiek saistīts ar nelabvēlīgāku sirds un asinsvadu slimību attīstības gaitu.
Jo lielāka variabilitāte jeb mainīgums, jo sliktāka prognoze. Mainīgums var būt, piemēram, mājās – vienu brīdi tāds asinsspiediens, otru brīdi citāds. Mainīgums var būt gan īstermiņa (minūtes–stundas), gan ilgtermiņa (dienas–mēneši). Mainīgums var būt, ejot pie ārsta un uztraucoties. Vienā reizē jūs atnākat pie daktera un jums sistoliskais asinsspiediens ir 120, otrā reizē – 160.
Bet asinsspiediena mainīgums ļoti bieži var būt arī sezonāls.
Valstīs, kur ir izteikta ziema un vasara, vasarā mainīgums ir mazāks un asinsspiediens var būt zemāks, savukārt ziemā spiediena variabilitāte ir izteiktāka. Tā ka es kolēģa stāstā akcentu liktu nevis uz atvaļinājumu, bet uz vasaru, jo tieši tad diezgan daudz kaut kas mūsu organismā sakārtojas citādi.
Taču ieviest pārtraukumu asinsspiedienu mazinošo zāļu lietošanā es jebkurā gadījumā neiesaku.
Ja vasarā tiešām ir zemāks spiediens, tad, protams, var uz kādu laiku samazināt zāļu devas. Ja ir pavisam zems asinsspiediens, var kādu dienu neiedzert šīs zāles, bet par to tiešām būtu jāaprunājas ar savu ārstējošo ārstu, lai nedabūtu pretējo efektu, ka asinsspiediens piepeši strauji paaugstinās.
– Kā rīkoties, ja asinsspiediens ir mainīgs?
– Šodien paaugstināta asinsspiediena ārstēšanas standarts ir kombinētas pretspiediena zāles, kur vienā tabletē ir inkorporētas jeb iestrādātas divas vai trīs aktīvās vielas. Jo tas ir pierādīts kā labākais variants arī cīņā pret asinsspiediena variabilitāti.
Iedomājieties situāciju: jūs iedzerat vienu tableti, tajā ir trīs vielas un katras darbības mehānisms organismā mazliet atšķiras, toties komplektā tās nodrošina ārstēšanu vienotā skanējumā.
Ir vēl kāds labums! Katra no šīm vielām var būt mazākā devā nekā tad, ja to lietotu vienu atsevišķi. Tātad sanāk maigāks pieskāriens organismam, bet patiesībā spēcīgāks tvēriens, lai noregulētu asinsspiedienu.
– Kāpēc cilvēkiem stipri gados, kam ar zālēm spiediens turas ap 135 mmHg, tas pēkšņi nokrītas līdz 110, pat 100 mmHg, un tad viņi jūtas slikti, reibst galva?
Gadu skaits vai dzimšanas datums šoreiz nav noteicošais kritērijs: kāds vēl 85 gados var būt lieliskā formā, turpretim cits jau 70 gados mēdz būt ļoti slims, no visādiem aspektiem raugoties, un viņš, kā mēs sakām, ir trausls. Mani interesē, kuri no astoņdesmitgadīgajiem un vecākiem cilvēkiem ir tā dēvētie trauslie ar tiešām organisma novecošanas pazīmēm – šiem pacientiem vadlīnijās ieteikts ārstēšanu ar zālēm uzsākt maigāk un arī asinsspiediena mērķi ir vaļīgāki.
Kas vēl jāņem vērā? Cilvēkiem gados ir viena vienojoša lieta – aizejot pensijā, parādās laiks garām brokastīm.
Viņš kārtīgi izguļas un tad pusotras stundas lēnā garā ietur maltīti.
Rezultātā ir daudz apēsts, daudz padzerts, cilvēks vēl ieņem asinsspiediena zāles, un tad seko asinsspiediena pazeminājums, jo asinsrite pēc bagātīgām brokastīm, pirmkārt, apkalpo kuņģi un zarnu traktu, asinsspiediens pazeminās un var rasties galvas reiboņi. No tā tiešām jāuzmanās.
Jāpaseko līdzi, lai pretspiediena zāļu porcija tiktu sadalīta dienas ritumā, un jādod priekšroka vairākām mazākām maltītēm.
Vēl cilvēkiem gados es neiesaku samazināt sistolisko asinsspiedienu zem 120 mmHg. Ja reizēm gadās, ka ir 110 vai 100 – nekas dramatisks, bet ne ikdienā. Respektīvi, ja cilvēkam ir pazemināts asinsspiediens, jānotiek sarunai ar ārstu. Jāizvērtē, cik bieži ir šis zemais spiediens, un jāpadomā par zāļu izvietojumu, kurā laikā kuras tabletes ieņemt.
Kādreiz mēs domājām, ka, lietojot spiediena medikamentus vakarā, tie pacientam dos īpašu ieguvumu, jo naktī tīri fizioloģiski notiek asinsspiediena mazināšanās.
Šādi mēs nodrošinājāmies arī pret bīstamajām rīta stundām, kad asinsspiediens parasti paaugstinās un var paaugstināties insulta vai infarkta risks… Taču jaunākie pētījumi rāda, ka tam nav tik lielas nozīmes – cilvēks drīkst asinsspiediena zāles dzert arī no rīta, un tas viņa prognozi neietekmēs.
Ja, piemēram, pret augsto asinsspiedienu izrakstītas divas vai trīs tabletes dienā, vairumā gadījumu es ieteiktu šīs zāles sadalīt divās lietošanas reizēs.
Proti, izvēlies vienu medikamentu, ko vienmēr dzert konkrētā laikā no rīta, bet otru, piemēram, vakarā vai uz nakti.
Tas mazliet izlīdzinās zāļu iedarbības efektus.
Tomēr galvenā doma ir tā, ka paaugstināts asinsspiediens ir jāārstē. Daudz lielāku ļaunumu veselībai nodara cilvēka samierināšanās ar savu it kā nedaudz paaugstināto asinsspiedienu. «Ai, kas tad tur – kādreiz tas ir 140, pulss ap 90… Normāli…»
Bet faktiski tie ir galvenie ļaunumi, kas tālāk izraisa citas problēmas.
Iesāk bojāt asinsvadus, progresē ateroskleroze, iesāk bojāt sirdi, galvas smadzeņu funkcija pasliktinās. Hipertensija izraisa sirds sieniņas sabiezināšanos, kas vēlāk var progresēt līdz sirds mazspējai, tā bojā nieres.
– Vai zemā asinsspiediena cilvēkiem maksimālie griesti ir tie paši kā tiem, kam vienmēr bijis augstāks asinsspiediens?
– Robeža ir tā pati, bet, no otras puses, jāatzīst, ka, mēs vienmēr ņemam vērā cilvēka ikdienas asinsspiedienu, liekam šo informāciju kontekstā. Piemēram, ja cilvēks stāsta, ka viņam visu laiku asinsspiediens turējies ap 110, bet tagad ir 130, 135 un ka viņam sāp galva, skaidrs – to nedrīkst ignorēt un pacients būs jāārstē ar zālēm.
Šie nav bieži gadījumi. Lai gan vispār, kā es smejos, ar visiem modernajiem riska faktoriem mums ir diezgan plašas iespējas kļūt par augsta asinsspiediena cilvēkiem.
Tā ka zems asinsspiediens nepavisam nav lauri, uz kā gulēt.
Atnāk cilvēks ar asinsspiedienu 150 vai 160 un stāsta, ka viņam jaunībā tas vienmēr bijis zems. Maldīgi būtu domāt, ka zems asinsspiediens tagad ir apdrošināšana pret arteriālo hipertensiju nākotnē un uz mūžu. Nē, ar mazkustīgumu, ar lieko svaru, ar stresu, negulētām naktīm, ar cigaretēm var itin viegli iebraukt augstā asinsspiedienā.
– Asinsspiediens ir kā upe, kuras tecējums no tik daudz kā atkarīgs! Ārstējoties trūkst tādas līdz galam paveikta darba sajūtas. Piemēram, slimu zobu tu saņemies, izrauj, un problēmas vairs nav. Bet ar asinsspiedienu šādi nesanāk.
– Mani savukārt skumdina absurdā situācija, kas izveidojusies. Mūsdienās augstu asinsspiedienu ir tik viegli diagnosticēt, katrs var ieiet aptiekā un jebkurā brīdī to izmērīt. Ir viedās rokassprādzes asinsspiediena un sirdsdarbības mērīšanai. Tiem pašiem mērķiem iespējams izmantot viedtālruni vai viedpulksteni.
Un ir tik daudz variantu ārstēt asinsspiedienu ar zālēm kā vēl nekad!
Medikamenti pieejami, cenas normālas, bet joprojām netiekam galā ar asinsspiediena kontroli. Es domāju, ka augsts asinsspiediens ieskicē mūsdienu medicīnas lielāko problēmu, kas ir pacientu līdzestības trūkums zāļu lietošanā. Nav tā, ka situācija nekļūst labāka. Ir labāk, un mēs to redzam.
Tie, kas lieto zāles, sasniedz stabilus asinsspiediena skaitļus, jūtas gandarīti, un visi ir laimīgi par rezultātu.
Slikta līdzestība zāļu lietošanā ir kompleksa problēma, un tas ir atsevišķs temats, kas aktuāls visur pasaulē. Tur ir gan pacienta faktors, gan medicīnas profesionāļu komandas darba nozīme un sadarbība ar farmaceitiem. Latvijā joprojām problēma ir kompensācijas zāļu mainība, kas traucē pacientiem saņemt ierastās zāles.
Otra problēma – kovidpandēmija lieliski parādīja attālinātās medicīnas spožumu un postu.
Lai kurā Latvijas vietā jūs tagad būtu, es jums varu izrakstīt asinsspiediena zāles – ievadu datorā elektronisko recepti, un jums atliek vien aiziet uz aptieku pēc medikamenta. Bet – kurš paskatās, kā, piemēram, Anijai Pelūdei pēc divām trim nedēļām sokas ar zāļu lietošanu, kāds ir efekts? Jā, Anija Pelūde jūtas mazliet labāk, viņai asinsspiediens vairs nav 160, bet nokrities līdz, teiksim, 140, un tā viņa dzīvo tālāk…
Respektīvi, ejot attālinātās medicīnas pavadā, mēs pazaudējam ideju par to, ka zāļu lietošana viena pati neko nedod – ir jāsasniedz definētais mērķis: vairumam cilvēku jātiek līdz asinsspiedienam 120–130/80 mmHg. Ja mēs šo mērķi nesasniedzam, darbs paliek pusdarīts.
– Kas ir rezistentā hipertensija? Kam un kāpēc tāda veidojas?
– Ja cilvēks saņem trīs dažādas zāles pret augstu asinsspiedienu, kas var būt arī vienā tabletē, no kurām viena aktīvā viela ir diurētiķis jeb urīndzenošs līdzeklis, un ja viņam joprojām neizdodas sistolisko asinsspiedienu samazināt zem 140 mmHg, bet diastolisko zem 90 mmHg, tā ir rezistentā hipertensija.
Taču uzreiz jāpiebilst, ka eksistē arī pseidorezistentā hipertensija.
Respektīvi, viltus rezistentā hipertensija, un tā var būt arī tāpēc, ka cilvēks vienkārši nelieto ārsta izrakstītās zāles. Jo medikaments strādā tikai tad, kad to norij. Banalitāte, bet fakts!
Ja ir rezistentā hipertensija, svarīgi būtu uz to reaģēt. Pirmkārt, jāpārliecinās, ka pacients lieto zāles. Viens un tas pats medikaments dažādiem cilvēkiem metabolizējas dažādos veidos.
Pētniecībā mēs nosakām zāļvielu metabolītus urīnā vai zāļvielu koncentrāciju pacienta asinīs.
To nav tik viegli izanalizēt, kaut gan izdarīt var. Bet kopumā jāteic, ka apmēram mēneša laikā iespējams redzēt, vai zāles, kuras sāktas lietot, strādā vai nestrādā. Un tad seko nākamais solis: mēs varam lietotajām zālēm pievienot vēl citas. Te es gribu pieminēt bēta blokatorus, kas strādā pret simpātiskās nervu sistēmas pārlieko aktivitāti.
– Šo paskaidrojiet, lūdzu, sīkāk!
– Ir hipertensijas riska faktori, kurus es jau nosaucu: mazkustīgums, smēķēšana, negulētas naktis, daudz kofeīnu saturošu dzērienu, liekais svars – tas viss norit ar simpātiskās nervu sistēmas jeb uzbudinājuma nervu sistēmas pārspīlētu aktivitāti. To var viegli saprast.
Ja dzīvojat stresā, neguļat, skaidrs, ka nervu sistēma ir sakairināta, tiek traucēta normālā asinsspiediena regulācija un spiediens paaugstinās.
Tas visbiežāk notiek paralēli ar sirdsdarbības pulsa paaugstināšanos. Bēta blokatori darbojas pret šīs simpātiskās nervu sistēmas uzbudinājumu, neitralizē to. Arī jaunākajās asinsspiediena ārstēšanas vadlīnijās bēta blokatori ir piesaukti, bet, teikšu godīgi, mēs kaut kā aizmirstam par šo iespēju. Es to saku arī pats sev!
Ja, ārstējot asinsspiedienu, neizdodas to normalizēt ar zālēm, ar kurām pēc vadlīnijām tradicionāli ārstēšana būtu jāsāk (renīna un angiotensīna sistēmas blokators, kalcija kanāla blokators plus diurētiķis), jāatceras arī par bēta blokatoriem – tie var izdarīt brīnumus, jo darbojas pret galvenajām un biežākajām riska faktoru izraisītajām sekām, kas nemitīgi uzkurbulē simpātisko nervu sistēmu.
– Tas taču nav nekas fundamentāli jauns!
– Jā, bet kaut kā tā ārstu uzmanība no bēta blokatoriem pēdējo gadu laikā ir novirzījusies citur. Arī attieksme pret paātrinātu pulsu ārstiem ir dažāda. Teiksim, ja ir virs 90 sitieniem minūtē, tad tiešām izrakstīs zāles. Bet – arī pulss 80 sitieni minūtē no rīta nav normāli!
Ātrs pulss ir viens no simpātiskās nervu sistēmas hiperaktivitātes rādītājiem, kas savukārt pieprasa ārstēšanu ar bēta blokatoriem.
Man ir bijuši arī pacienti ar zemu pulsu, ar 65 sitieniem minūtē, un joprojām cīnāmies ar paaugstinātu asinsspiedienu. Bet, tiklīdz zālēm pievieno mazu bēta blokatora devu, uzreiz asinsspiediens normalizējas. Proti, stāsts ir par to, ka asinsspiedienu ietekmē gan renīna un angiotensīna sistēma, gan parasimpātiskā nervu sistēma.
Tas viss kopā spēlē kā vienots orķestris, un, ja orķestris veido slimību, tad, lai sasniegtu labu rezultātu, jāiedarbojas nevis uz vienu, bet uz visiem spēlētājiem.
Tāpēc lielais spēks ir kombinētajās zālēs, lai gan aktīvo vielu devas tajās ir mazākas.
Trešais solis – mēs varam mazināt simpātiskās nervu sistēmas aktivitāti un asinsspiedienu arī invazīvi, veicot nieru artērijas denervāciju, lietojot radiofrekvences ablāciju. Vienkārši runājot, mēs ar īpašu katetru ieejam nieres artērijā un tur ar radiofrekvences palīdzību piededzinām artērijas sieniņu.
Tas izraisa pārrāvumu nervu šķiedras struktūrā bez nozīmīgas iedarbības uz citām artērijas daļām.
Rezultātā mazinās nieru ietekme uz simpātiskās nervu sistēmas tonusa uzturēšanu. Nieru artērijas denervāciju mēs veicam tiem pacientiem, kam zāles nepalīdz vai slikti palīdz.
– Kā cilvēks var saprast, ka viņa augstais asinsspiediens tiek ārstēts pareizi?
– Pirmkārt, pacients labi jūtas. Otrkārt, sistoliskais asinsspiediens no rītiem, nepieceļoties no gultas, ir robežās 120–130 mmHg un diastoliskais 70–80 mmHg. Treškārt, ārsts vai ārsta palīgs receptes izraksta, pārliecinoties, kādi ir asinsspiediena rādītāji, – pajautā, lūdz parādīt mājās veiktos mērījumus.
Ceturtkārt, vairumam augsta asinsspiediena pacientu tomēr nepieciešama arī holesterīna līmeņa noregulēšana.
Pēc pētījuma datiem un arī pieredzes varu sacīt, ka notiek zili brīnumi, kad asinsspiediena zālēm pievieno kaut vai mazu statīna devu. Jo augsts asinsspiediens un augsts zema blīvuma holesterīna līmenis asinīs ir divi galvenie ļaunumi, kas apdraud mūsu asinsvadu veselību. Vairumā gadījumu, ārstējot cilvēkam augstu asinsspiedienu un ignorējot holesterīna skaitļus, darbs ir pusdarīts.
