Kāpēc arī šobrīd ne visur pieejama epidurālā analgēzija?

Iepriekš, ja dzemdībās nevēlējies mocīties sāpēs, bet epidurālajai analgēzijai nebija noteiktu medicīnisku indikāciju, par ciešanu mazināšanu nācās maksāt pašai. Pērn oktobrī valsts paplašināja apmaksāto indikāciju klāstu, cita starpā paredzot, ka tāda ir arī pārmērīga sāpju izraisīta panika, bet tas pavēra vārtus interpretācijām, un pēc māmiņu domām šis nosacījums pārāk bieži netika ņemts vērā. Veselības ministrijas atbilde bija solījums no šī gada 1. augusta pakalpojumu apmaksāt visām gribētājām, un epidurālajai analgēzijai valsts budžetā šogad atvēlēti 1,3 miljoni eiro.

Pērn epidurālā anestēzija Latvijā tika izmantota 22 procentos no visām dzemdībām, un tas ir par 3 procentiem vairāk nekā gadu iepriekš, liecina Veselības statistikas datubāzē pieejamā informācija. Šī gada pirmajā pusgadā valsts apmaksātajās dzemdībās šis sāpju remdēšanas veids nodrošināts 17 procentos gadījumu – 1359 dzemdībās – par 6 procentiem vairāk, nekā iepriekšējos sešos mēnešos, norāda Nacionālais veselības dienests. Taču, ņemot vērā, ka tagad valsts sāpju remdēšanu apmaksā visām, šis skaits varētu kļūt krietni lielāks, līdz ar to pieaugs arī ārstu slodze, un te rodas klupšanas akmens…

– No vienas puses – priecīga ziņa, no otras – publiskajā telpā ik pa brīdim izskan informācija, ka trūkst anesteziologu…

Citi lasa

Marta Kalniņa

Slavenību bērni

FOTO: Džemmas Skulmes mazdēls atklāj savdabīgu izstādi. Parāda visu, ko prot!

Aiva Kanepone

Kino

Juris Žagars: Milzīgā māja, ko gadiem esmu būvējis, palikusi tukša

Ineta Meimane

Personības

Leldes Ceriņas pirmā intervija pēc šķiršanās: Biju salauzta tik dziļi, ka gribējās kliegt

– Vienmēr esmu teicis: tas ir absurds, ka sievietēm jāmaksā par sāpju mazināšanu dzemdībās, bet pieejamības jautājums tiek risināts no otra gala. Problēma nav anestēzijas komplektu un medikamentu cenā – problēma ir tā, ka nepietiek ārstu!

Vismaz Dzemdību namā arī bez valsts ieteikumiem pēdējo gadu laikā bezmaksas analgēziju skaits pieauga no 10 līdz 45 procentiem, un šī gada pirmajā pusgadā jau ap 60 procentiem dzemdētāju pie mums saņēma epidurālo analgēziju. Kad oktobrī valsts paplašināja indikācijas, pie kurām tā tiek apmaksāta – lai gan patiesībā pietiek ar nevēlēšanos ciest sāpes –, valsts apmaksātu manipulāciju skaits uzreiz pieauga. Bez šaubām, runāt par maksāšanu ir neētiski, bet daudzas tas atturēja. 

Kas būs tagad, kad valsts apmaksā visām?… Lai gan dzemdību skaits samazinās, anestēzijas katru gadu ir par vairākiem simtiem vairāk. Pērn, kad lielāko daļu gada epidurālā analgēzija bija par maksu, veicām 2600 procedūras. Vēl jāpieskaita ķeizargriezieni, tātad kopumā bija ap 3600 anestēzijas epizožu gadā.

Dzemdību namā nav jāārstē miokarda infarkti vai galvas traumas, bet mums naktī ir tikai viens anesteziologs. Ir virkne slimnīcu ar dzemdību nodaļām, kur arī par maksu nebija pieejama anestēzija. Neticu, ka rīdziniecēm nenormāli sāp, bet pārējā Latvijā ir īstas lauku sievas, kuras pļavā piedzemdē, nogriež nabassaiti un dodas tālāk. Vispirms vajadzēja saprast, cik daudz anesteziologu ir reģionos un vai viņiem vispār ir iespēja veikt šīs procedūras, un tikai pēc tam runāt par to, ka «mēs taču apmaksājam, tagad var visām taisīt»!

Lai veiktu epidurālo analgēziju, paciente ir jāsagatavo. Ir jāievēro sterilitāte, adata jāievada uzmanīgi, un tajā brīdī nav vēlams celties kājās vai sākt rāpot. Caur epidurālo telpu no muguras smadzeņu kanāla iznāk muguras nervi. Šajā vietā darbojas zāles, mazinot vai pārtraucot sāpju impulsu pārvadi. Pēc adatas ievadīšanas ir jāieliek katetrs, tas jāpiefiksē, jāsagatavo medikaments, jāievada – un tas arī nav ātri. Kad viss ir izdarīts, 15–20 minūšu laikā sagaidām, ka medikaments būs sācis darboties un sāpes samazināsies. 

Bet nav jau tikai šī pusstunda. Darbs ar pacienti turpinās visu dzemdību laiku – jāpārliecinās, vai analgēzija strādā, pēc kāda laika jāpapildina zāļu devas vai tās jāmaina, jo parasti ar vienreizēju medikamenta ievadi ir par maz. Gadās arī tā, ka anesteziologa aizņemtības dēļ kāda sieviete paliek bez sāpju remdēšanas, jo jābūt citās dzemdībās vai jānodrošina anestēzija ķeizargrieziena operācijā.

– Nacionālais veselības dienests iesaka pirms dzemdībām noskaidrot, vai konkrētajā slimnīcā varēs nodrošināt valsts apmaksātu sāpju remdēšanu.

– Negribu būt cinisks, bet tad slimnīcās, kurās anesteziologi būs aizņemti, būs jāsaka, ka, piemēram,10 analgēzijas diennaktī varam nodrošināt, bet 11 vairs ne, jo nav ārstu. Kā tas palīdzēs tai vienpadsmitajai pacientei?… Mēs Dzemdību namā, protams, centīsimies, cik varam, ja vien būs, kas strādā. Bet, ja būšu spiests veikt analgēziju desmit pacientēm vienlaikus, tad neizbēgami zudīs kvalitāte. 

Tīri profesionālās intereses dēļ lasu dzemdību stāstus, teiksim: «Man sāpēja viens sāns, teica: «Jums šķība mugura, tā var būt!» Izstumšanas periodā mežonīgi sāpēja, prasīju, vai nevar mazināt sāpes – «Nē, tagad vairs nevar!»» Vārdu sakot, visas šīs muļķības! Es taču zinu, ka tā notiek, un tagad notiks vēl vairāk. 

Jā, analgēzijai ir jābūt pieejamai, bet ar esošajiem resursiem, nezaudējot kvalitāti, ir grūti uz to cerēt.

– Vai tās ir atrunas, ka bērniņa izstumšanas periodā sāpju mazināšanai ir par vēlu?

– Nav tāda dzemdību etapa, kad ir par ātru vai par vēlu! Klasika: «Dzemdes kaklam nav vēl četru centimetru atvēruma – nedrīkst!» Sieviete, no sāpēm kaukdama, rāpo pa grīdu, bet viņai saka, ka par agru. Briesmīgi! Tas ir atspēkots jau pirms 15–20 gadiem! Ja sievietei sāp un tas sagādā ciešanas, un ja viņa vēlas, lai nesāp, tad epidurālo anestēziju var piemērot jebkurā brīdī! Bet visgudrāk – tad, kad sāpes ir regulāras un paciente nevēlas tās vairs ciest. Un nav svarīgi, vai tajā brīdī ir divu vai deviņu, desmit centimetru atvērums.

– Vēl esmu dzirdējusi, ka drīkst ievadīt tikai trīs zāļu devas. Ja ar to ir par maz, neko darīt – cieties!

– Nē, tāda ierobežojuma nav – svarīgi, cik ilgi rit dzemdības.

– Vai tiesa, ka līdz ar analgēziju ir grūtāk saprast, kad jāstumj bērniņš, jo sieviete vairs tik labi nejūt kontrakcijas?

– Anesteziologam būtu jāpielāgo zāļu deva, lai uz izstumšanas brīdi anestēzija nav tāda, ka sieviete nejūt neko – sāpju nav, kontrakcijas nejūt, nesaprot, kad jāspiež. Ja tomēr rodas šāda situācija, izstumšanas periods var pagarināties, bet tas nenozīmē, ka iznākums būs vakuumekstrakcija vai ķeizargrieziens. Ne vienmēr ir skaidri zināms, tieši kurā brīdī sieviete dzemdēs un cik spēcīgi darbosies zāles, jo tas pats medikaments identiskā koncentrācijā vienai pacientei darbojas lieliski, citai – mazāk.

Nav svarīgi, izstumšanas periods ir 14 vai 40 minūtes. Pat ja epdiurālā analgēzija pagarina dzemdības, noteicošais ir tas, kā šajās minūtēs jūtas bērns. Bez vajadzības nekas netiek darīts. Ja ir bažas, ka analgēzija pagarinās dzemdību laiku vai kājas kļūs vatainas, pasarg Dievs, necentīšos pierunāt pacienti, izņemot, ja sāpju mazināšana ir vajadzīga kā glābšanas riņķis. 

– Un kuros gadījumos tā ir?

­– Varbūt sieviete ir noskaņota dzemdēt bez sāpju mazināšanas, jo sāpes ir paciešamas, bet ir paaugstināts ķeizargrieziena risks, piemēram, dvīņu grūtniecība, esoša rēta uz dzemdes pēc iepriekšējā ķeizargrieziena, dzemdes mioma, tūpļa jeb iegurņa priekšguļa, un vienlaikus izteikta aptaukošanās vai muguras deformācija. Tad var sanākt tā, ka paciente ir steidzami jāoperē, bet anestēziju steidzami nodrošināt neizdodas.

Ja sievietei ir aptaukošanās vai izteikta muguras deformācija, anestēzijas veikšana var būt apgrūtināta, tāpēc labāk to darīt, kamēr vēl nav jāsteidzas un vajadzības gadījumā iespējams pieaicināt kādu vairāk pieredzējušu kolēģi. Mēs ieliekam katetru, sieviete mierīgi dzemdē, un, ja nu pēkšņi vajag anestēziju, vairs netērējam laiku. Tas ir kā drošības riņķis motorlaivas braucējam – varbūt nenoderēs, bet, ja pēkšņi iegāžas ūdenī, tad ir mazāk iespēju noslīkt.

Ja dramatisku notikumu risku nesaskatām, tad noteicošais ir sievietes vēlme dzemdēt ar epidurālo sāpju remdēšanu.

– Kad tomēr šo metodi nedrīkst izmantot?

– Aizliegumi nav sastopami bieži, bet, piemēram, ja ir zināms, ka pacientei ir asins recēšanas traucējumi vai viņa lieto medikamentus, kas pavājina asins recēšanu. Grūtnieces nereti lieto mazmolekulāros heparīnus, bet pat tad ar piesardzību tomēr var izmantot epidurālo anestēziju.

Ja tiešām epidurālā analgēzija ir aizliegta, tad anesteziologam ir jāpiedāvā alternatīvs sāpju mazināšanas veids – pretsāpju narkotiskie medikamenti, ko ievada vēnā. Tie ir mazāk efektīvi un droši, bet tādi gadījumi nav ikdiena. Daudzi vēl piemin smieklu gāzi, kas principā ir neefektīva un jau sen atzīta par placebo līmeņa preparātu, bet, ja smieklu gāzi pareizi lieto un paciente ir apmierināta, kāpēc ne? Kaitīguma nekāda, riska gandrīz nekāda – ja palīdz, tad var izmantot.

– Kādi ir epidurālās analgēzijas iespējamie sarežģījumi?

– Sākšu ar bīstamākajiem, bet, par laimi, tie ir ļoti reti – viens no 50 000 un retāk. Ievadot katetru epidurālajā telpā, var skart kādu asinsvadu. Veselam cilvēkam šis asinsvads diezgan ātri trombozējas un nekas slikts nenotiek – līdzīgi kā tad, ja iegriez sev pirkstā: brūce mazliet paasiņo, pēc tam aizvelkas. Savukārt pacientei ar asinsreces traucējumiem asinsvads var turpināt asiņot, epidurālā telpā izraisot asinsizplūdumu, kurš var nospiest nervus.

Otra nepatīkama, tomēr ļoti reta komplikācija: ja epidurālajā telpā tiek ievazāta infekcija. Tad var izveidoties strutu perēklis, var aiziet bojā kādi nervi – tad nepieciešama neiroķirurģiska operācija un strutas jāiztīra.

Mazāk bīstamas, bet biežāk sastopamas ir tā sauktās pēcpunkcijas galvassāpes. Veicot epidurālo anestēziju, nejauši var ievainot muguras smadzeņu cieto apvalku, kurā tad izveidojas caurums, pa kuru noplūst likvors jeb muguras smadzeņu šķidrums. Rezultātā pacientei var attīstīties spēcīgas galvassāpes, esot vertikālā pozīcijā.

Pēcpunkcijas galvassāpēm ir samērā tipiska klīniskā aina, un ir zināms, kā tās ārstēt. Galvenais ir pamanīt – lai nav tā, ka aiziet mājās, nevienam nesaka, un anesteziologs arī klusē. Bez ievērības punkcijas galvassāpes nedrīkst atstāt: ja tās neārstē, tad iznākums var būt traģisks – smadzenēs var rasties asinsizplūdums, un literatūrā ir aprakstīti arī nāves gadījumi.

Tie nav gluži sarežģījumi, bet jāņem vērā, ka ne visos gadījumos anestēzija darbojas tā, kā gribētos. Piemēram, var būt tehniskas grūtības ievietot katetru.

Jebkurā gadījumā mūsdienu medicīna ir orientēta uz to, lai ārstniecības iestādē cilvēkam nebūtu jācieš sāpes – arī dzemdētājai. Mana pārliecība ir, ka sievietei ir tiesības laist bērnu pasaulē bez sāpēm.

Uz 3 lasītāju jautājumiem atbild Lelde Ģiga, Nacionālā veselības dienesta Ārstniecības pakalpojumu departamenta direktora vietniece.

1. Vai valsts apmaksātu epidurālo analgēziju var saņemt arī dzemdētāja, kas noslēgusi līgumu ar konkrētu ārstu vai vecmāti vai maksā par paaugstināta komforta palātu?

Bezmaksas epidurālo analgēziju var saņemt arī tad, ja sieviete līdztekus valsts apmaksātajai dzemdību palīdzībai ir izvēlējusies paaugstināta komforta maksas pakalpojumus. Galvenais ir pašas vēlme un kontrindikāciju neesamība.

Mājdzemdībās par sāpju mazināšanu gan jāmaksā pašai, jo pakalpojums netiek finansēts ārpus ārstniecības iestādes.

2. Vai valsts garantē, ka sāpju remdēšanu bez maksas varēs saņemt visas gribētājas?

Saņemot valsts apmaksātu dzemdību palīdzību, maksu par epidurālo analgēziju nedrīkst prasīt.

Atsevišķas ārstniecības iestādes ir ziņojušas, ka speciālistu resursi ir ierobežoti, līdz ar to var gadīties, ka sāpju remdēšana netiek nodrošināta pēc pieprasījuma un nekavējoties. Tāpēc aicinām laikus sazināties ar dzemdību vietu un noskaidrot epidurālās analgēzijas iespējas. Ir arī noteikts, ka informācija par to iestādei jāizvieto publiski pieejamā vietā un tīmekļa vietnē.

Dienests ir lūdzis ārstniecības iestādēm sniegt informāciju par iespējamām problēmām, lai kopīgi rastu risinājumus un pēc iespējas mazinātu pakalpojuma pieejamības ierobežojumus.

3. Kad tomēr var tikt atteikta epidurālā anestēzija?

Atteikums var būt tad, ja konkrētajās dzemdībās ir kādas kontrindikācijas, bet par to lemj ginekologs, dzemdību speciālists vai anesteziologs. Protams, arī pati sieviete var atteikties no epidurālās anestēzijas.

Valsts apmaksāto pakalpojumu grozā ir vairāki analgēziju un anestēziju veidi, piemēram, spinālā anestēzija un intravenozā anestēzija, bet epidurālā analgēzija šobrīd ir vienīgā, ko nodrošina pēc dzemdētājas pieprasījuma. Esam iecerējuši lūgt profesionālo asociāciju viedokli par nepieciešamību valsts apmaksāto metožu klāstā iekļaut arī sāpju remdēšanu ar smieklu gāzi.