Mūsdienās aktuāli! Kā ar gadiem nepalikt bez redzes?

Profesore pētniecībā piedalās kopš 1987. gada, kad sāka strādāt Rīgas Stradiņa universitātē (toreiz – Rīgas Medicīnas institūtā), bet piedalīties klīniskajos pētījumos – kopš brīža, kad Latvija kļuva neatkarīga. «Protams, ka mēs, acu ārsti, braucam uz starptautiskiem oftalmologu kongresiem, lasām medicīnisko literatūru, sekojam līdzi visam jaunajam, bet, tikai darbojoties pētījumā, ir iespējams redzēt, piemēram, kāds ir reālais izmeklējumu standarts, kas tiek prasīts, lai konkrētas slimības gadījumā acs izmeklēšana tiktu akceptēta gan ASV, gan Eiropā. Tas mūsu praktiskajā darbā, ārstējot Latvijas pacientus, palīdz noturēt augstu latiņu,» saka profesore Guna Laganovska. «Parasti šos pētījumus vada pasaules līmeņa zinātnieki, ar kuriem izveidot personīgus kontaktus būtu diezgan sarežģīti, taču, kopā darbojoties pētījumā, tie izveidojas gluži dabiski. Kad Latvijā tika pētīts implants augšanas faktoru blokatoru ievadīšanai acī, pētījuma virsvadītāji bija ļoti slaveni ASV un Izraēlas zinātnieki, kuri veikuši vairākus nozīmīgus atklājumus. Profesors Eugeny de Juan un profesors Anat Loewenstein regulāri ieradās Latvijā un mums bija iespēja arī apspriest, kā labāk ārstēt mūsu pacientus, sarežģītos un neskaidros gadījumus.»

Latvijas acu ārsti veic arī paši savus pētījumus. Tagad profesores vadībā tiek strādāts pie dažādu acu traumu izpētes. Pēta izmaiņas lēcu kapsulās pēc kataraktas operācijas un it īpaši, ja nomainītā lēca izkustas no vietas. Pēta asaru kvalitātes izmaiņas pēc acu operācijām. Pēta redzes laukus pēc dažāda veida glaukomas operācijām.

Kas viņa ir?

Citi lasa

Ilze Klapere

Personības

Olga Rajecka: Skat, man jau drīz būs 63, un es tik dziedu un dziedu!

Aiva Kanepone

Kino

Juris Žagars: Milzīgā māja, ko gadiem esmu būvējis, palikusi tukša

Ineta Meimane

Personības

Leldes Ceriņas pirmā intervija pēc šķiršanās: Biju salauzta tik dziļi, ka gribējās kliegt

•  Acu ārste un ķirurģe, P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Oftalmoloģijas klīnikas vadītāja.
•  Rīgas Stradiņa universitātes Medicīnas fakultātes Oftalmoloģijas katedras profesore un vadītāja.
•  Zinātnisko pētījumu virzieni: acu traumas, katarakta, glaukoma, implanti oftalmoloģijā.
•  2019. gadā ievēlēta par Latvijas Zinātņu akadēmijas korespondētājlocekli.
•  2015. gadā saņēma Latvijas Ārstu biedrības Profesora Ilmāra Lazovska balvu par fundamentālu ieguldījumu medicīnā un ārstu izglītībā, bet 2018. gadā – Paula Stradiņa balvu par ilggadīgu un ievērojamu ieguldījumu oftalmoloģijas attīstībā Latvijā un pasaulē, ieviešot inovatīvas ārstniecības metodes.

Kāpēc zinātnieki neguļ?

Acu slimības ir ļoti dažādas, tomēr to iespējamība būtiski pieaug līdz ar gadiem. Otrajā mūža pusē jāuzmanās no trim visbiežākajām kaitēm, kāpēc cilvēks redz slikti vai nemaz.

Pirmā ir katarakta jeb lēcas apduļķojums. Mūsdienās to ļoti labi var izārstēt. Kad operācijas laikā izņemam duļķaino lēcu un ieliekam vietā citu, cilvēka redze pilnībā atjaunojas un dažkārt pat ir kvalitatīvāka nekā pirms kataraktas.

Otra slimība ir glaukoma, kad paaugstinātais acs spiediens spiež uz redzes nervu, pamazām izraisot tā atrofiju, un šādā veidā cilvēku padara pilnīgi aklu. Tāpēc ir ļoti svarīgi pēc 45 gadu vecuma regulāri pārbaudīt acu spiedienu – pat, ja šķiet, ka ar tavām acīm viss kārtībā. Šādi var savlaicīgi atklāt glaukomu un redzes zudumu novērst.

Savukārt trešā biežāk sastopamā acu slimība ir tīklenes distrofija jeb ar vecumu saistītā (senila) mākulas deģenerācija. Tīklene izklāj acsābola iekšpusi un tā sastāv no nervu galiem, kas, uztverot gaismas kairinājumu, ļauj mums redzēt, bet mākula ir tīklenes daļa, ar kuru visasāk redzam… Mākulas deģenerācija nozīmē, ka tīklenē izgulsnējas dažādi lipīdu un holesterīna vielmaiņas galaprodukti. Šie holesterīna kristāli izurbina tīklenes audos caurumiņus un pa tiem tīklenē sāk ietecēt šķidrums. Tas savukārt izdala īpašas vielas, kuras dēvē par augšanas faktoriem, un šie augšanas faktori veicina jaunu asinsvadu veidošanos. Tie ir ļoti nestabili, plīst un līdz ar to rodas dažādi asinsizplūdumi un atkal jauna šķidruma iztecēšana tīklenē, kas šo defektu aizvien paplašina. Šādā veidā tīklenes centrālā daļa lēnām gadu gaitā pārvēršas lielā rētā. Vecuma noteiktās mākulas deģenerācijas gadījumā ļoti svarīgi cilvēku ārstēt laikus, kamēr redze viņam vēl ir. Bet to, ka slimība sākas – brīdi, kad šķidrums ieplūst tīklenes audos, viņš jūt – parasti tas izpaužas kā plankums acu priekšā, parādās dažādi attēla kropļojumi. Piemēram, skatoties uz taisnu līniju, kaut vai uz loga rāmi, cilvēks redz lauzienu – rāmis vairs nav taisns, bet izlocīts. Arī lasot tekstu, ir akurāta rindiņa ar vārdiem un kāds burts tajā izlecis uz augšu vai uz leju.

Pats svarīgākais, kas no šī mana garā ievada, būtu jāpatur prātā: ja kataraktu var lieliski izoperēt un redze atgriezīsies, tad glaukomas un tīklenes distrofijas gadījumos ar gadiem rodas neatgriezeniskas redzes problēmas, cilvēks var kļūt akls.

Tāpēc šodien oftalmoloģijas lielākais izaicinājums un sapnis ir atrast metodes, kā atjaunot redzi tiem, kas to zaudējuši. Lielākoties cilvēki mūsdienās kļūst akli tāpēc, ka ir radušās izmaiņas tīklenē vai redzes nervā. Jo pārējās acs struktūras šodien vienkāršāk vai sarežģītāk, bet ir iespējams nomainīt. Piemēram, var būt apduļķota radzene, bet to mēs transplantējam. Apduļķotu lēcu nomainām ar mākslīgu. Tāpat stiklveida ķermeni, ja tajā ir dažādi apduļķojumi vai saaugumi, iespējams nomainīt, veicot īpašu operāciju vitrektomiju. Cilvēks var neredzēt arī tāpēc, ka viņam tīklene ir atslāņojusies un vairs neatrodas savā vietā, bet pat tas ir labojams: veicot vitrektomiju un ievadot acī silikonu vai gāzi, izdodas tīkleni nolikt tur, kur tai būtu jāatrodas. Taču kā atjaunot redzi, ja šī tīklene ir izmainīta, atrofējusies, kas nenoliedzami notiek, ja ir ilgstoša tīklenes atslāņošanās vai senila mākulas deģenerācija? Kā atjaunot atrofējušos redzes nervu, kurš glaukomas dēļ kļuvis nespējīgs? Pašreiz cilvēkam, kurš knapi jūt gaismu vai nejūt to vispār, palīdzēt atgūt redzi nav iespējams. Tāpēc zinātnieki kasa pakausi un cītīgi pie šīs tēmas strādā. Ir arī vairākas idejas!

Mikroshēmas un šūnu transplantācija

Tagad zinātnieki pēta divus tīklenes un redzes nerva, kas faktiski ir tīklenes turpinājums, atjaunošanas virzienus. Ir mēģinājumi ievietot galvā dažādus implantus – mikročipus, lai tādā veidā stimulētu atlikušās pusdzīvās tīklenes un redzes nerva šķiedras. Jau radīti implanti Arcus 1 un Arcus 2 – tie izskatās kā mikroshēmas tīkliņš, kuru ievieto tīklenē un tad ar dažādām bezvadu tehnoloģijām var panākt, lai tīklene dod impulsu uz smadzenēm. Šos implantus lielākoties izmanto pētījumu ietvaros, Latvijā mēs vēl neesam šāda tipa operāciju veikuši. Tuvākā vieta, kur to dara, ir Vācijā. Bet es arī neesmu redzējusi nevienu slimnieku, kuram Arcus 1 vai Arcus 2 ievietošana tīklenē būtu reāli atdevusi zaudēto redzi. Pētījumos parādās, ka parasti pēc šādām operācijām cilvēks var redzēt ēnas. Arcus implantu operācijas ir arī ļoti dārgas, no 50 000 līdz 100 000 eiro. Bet es ceru, ka zinātnieki implantus uzlabos, un nākotnē sagaidīsim arī tādus, par kuriem būs vērts maksāt šo milzīgo naudu.

 Ir arī mēģinājumi ar mikroshēmas palīdzību redzes impulsa analīzi aizvietot ar dzirdi. Paskaidrošu… Skaņas sajūta rodas tad, kad mūsu ausī, kas ir viens no maņu orgāniem, ieplūst skaņas vibrācijas un iekšējā ausī iekustina mazus matiem līdzīgus izaugumus, kurus dēvē par matu šūnām, lai tās kustētos šurpu turpu. Matu šūnas šo kustību pārvērš elektriskā signālā, kuru pēc tam apstrādā, interpretē smadzenes. Turklāt informācija pienāk no dažādiem maņu orgāniem, un uz katru reaģē dažādas smadzeņu daļas. Ir zonas, kas apstrādā vizuālo informāciju, un ir zonas, kas apstrādā skaņu informāciju. Bet, kad tāda maņa kā redze zūd, smadzenes pārkārto šo apgabalu funkcijas. Proti, neredzīga cilvēka vizuālajai garozai kļūst mazliet garlaicīgi bez attēlu analīzes, un tā sevi pārregulē, lai būtu jutīgāka pret informāciju, ko piegādā pārējās maņas, tai skaitā dzirde. Šo dabas doto fenomenu cerēja izmantot zinātnieki. Viņiem radās doma, ka elektriskos signālus, kas tiek pārvērsti dzirdes attēlā, varētu ar mikroshēmas palīdzību nosūtīt uz redzes centriem, lai to pārvērstu redzes attēlā. Taču visi šie mēģinājumi beidzās diezgan neveiksmīgi, jo akliem cilvēkiem pašiem pastiprināti attīstās dzirde un viņi jau dabiski mēģina sadzirdēt, kas kur notiek un, ja pa vidu vēl jaucas elektriskie signāli, kuri jāpārvērš redzē, cilvēks stipri apjūk, viņš vairs nevar īsti saprast, ko dzird. Tāpēc praksē šī ideja netika ieviesta.

Otrs virziens, pie kā zinātnieki sparīgi ķērušies klāt, ir tīklenes un redzes nerva audus kaut kādā veidā klonēt jeb izveidot no jauna – līdzīgi kā tika izaudzēta aita Dollija – un tad implantēt acī. Pirms gadiem desmit tā šķita izcila doma, bet diemžēl lielās cerības vismaz pagaidām nav attaisnojušās. Redzes nerva un tīklenes šūnas pat izdevās izaudzēt, tomēr tās īsti nefunkcionēja. Dažkārt pacienti ir gatavi piedalīties dažādos eksperimentos – «Lūdzu, lūdzu, implantējiet man kādu šūnu…» Taču patlaban viņiem ir jāgaida, zinātne šajā virzienā vēl nav tik tālu attīstījusies, lai mēs ko tādu varētu darīt. Dažādu šūnu implantēšana organismā, cerot ar tām aizvietot tīkleni vai redzes nervu, ir bīstamas ar to, ka šīs šūnas var arī pārvērsties audzēja šūnās. Pastāv liela varbūtība, ka, mēģinot atjaunot redzi, pēkšņi acs vietā var izaugt auss vai kāds cits orgāns. Jau bija aprakstīts gadījums, ka ASV šādas implantācijas rezultātā tīklenē pēkšņi sāka attīstīties mazi kauliņi, tie bija pat nofotografēti. Tāpēc pašreiz cilmes šūnu implantāciju pētījumi vairāk vērsti virzienā, kad ievadītās šūnas nevis aizvieto bojā gājušos audus, bet gan stimulē gausi strādājošās, novecojušās tīklenes šūnas un liek tām atjaunoties.

Un vēl kāda atziņa, pie kuras nonākuši zinātnieki… Daudz vienkāršāk, redzot, ka tīklene iet bojā vai glaukoma lēnām noēd redzes nervu, ir strādāt pie tādiem pasākumiem, kas šo procesu aizkavētu vai apturētu, nevis pieļaut, ka tīklene vai redzes nervs aiziet bojā un pēc tam mēģināt šīs struktūras atjaunot.

Redzes nerva glābšana

Glaukomas izraisīta akluma novēršanā ļoti svarīgi ir, lai redzes nervs neietu bojā – tātad, lai būtu zems acu spiediens. Tā paaugstināšanos var laikus konstatēt, tikai jāņem vērā ieteikums līdz 60 gadu vecumam acu ārstu apmeklēt reizi divos gados, bet pēc tam – reizi gadā. Ja to regulāri darītu – ja pārbaudītu gan redzi, gan redzes lauku un pārliecinātos, ka glaukoma tik tikko sākusies –, visticamāk, mums būtu ļoti maz gadījumu, kad šie cilvēki kļūtu akli. Tātad glaukomas profilaksē visvairāk var darīt cilvēks pats.

Ja glaukomu konstatē, vispirms to ārstē ar acu pilieniem – ir dažādas medikamentu grupas, kuras zināmā mērā samazina šķidruma produkciju vai uzlabo atteci un efektīvāk samazina acu spiedienu. Savukārt, ja zāles nepalīdz, tad mēs veicam operācijas – ievietojam acī īpašus implantus – caurulītes, lai liekais acs šķidrums varētu labāk attecēt un samazinātos acs iekšējais spiediens. Stradiņa slimnīcas Oftalmoloģijas klīnika un arī citas Latvijas acu klīnikas patlaban piedalās dažādu jaunu glaukomas medikamentu klīniskajos pētījumos. Tātad, lai mums pacients nebūtu jāoperē, vajadzīgi medikamenti, kurus iepilinot, acī var iegūt ļoti zemu acs spiedienu. Jo patlaban tik zemu acs spiedienu kā ar acu operāciju, ar zālēm vēl nevar iegūt. Tāpēc pie šiem acu pilieniem nemitīgi tiek strādāts.

Otrs virziens pilienu pilnveidošanā saistīts ar blakusparādībām. Proti, daudzi glaukomas slimnieki zāles acīs nepilina tāpēc, ka tās rada apsārtumu, graušanu, tūsku. Cilvēks to negrib – viņš negrib staigāt apkārt ar apsārtušām acīm! Turklāt daudzi pacienti neredz arī jēgu pilināt acīs pilienus, jo redze no šīm zālēm tiešām neuzlabojas un tas arī nav šo preparātu mērķis – glaukomas medikamentu uzdevums ir saglabāt esošo redzi, lai tā nepazustu vispār. Taču loģiski, ka cilvēkam rodas iespaids, ka viņš tik pilina un pilina, un kļūst arvien sliktāk, un viņš nolemj, ka vairs nelietos pilienus, no kuriem nav jēgas. Pie acu ārsta arī viņš vairs neiet, jo «dakteris atkal liks pilināt bezjēdzīgos pilienus…» Un šādā veidā cilvēks pie ārsta ierodas tikai tad, kad jau sāk neredzēt – taustās gar sienām un vairs neatpazīst radiniekus.

Tāpēc tagad zinātnieki meklē dažādus pilienu variantus, kam nebūtu šo blakusparādību. Jau esošos medikamentus mēģina izveidot tādās formās, lai to lietošana pēc iespējas mazāk traucētu pacientam. Arī, lai pilieni ilgstošāk darbotos un būtu jāpilina retāk. Jo – ja tas jādara tikai reizi dienā, pastāv lielāka varbūtība, ka cilvēks zāles lietos, nekā tad, ja jāpilina trīs reizes dienā.

Tīklenes glābšana

Klīnisko pētījumu pamatvirziens, kurā piedalāmies mēs, Latvijas pētnieki, ir senilā mākulas deģenerācija, kad augšanas faktoru izdalīšanās uztur procesu, kāpēc slimība neapstājas, bet tieši otrādi – progresē. Pašreiz ļoti intensīvi tiek meklēti dažādi medikamenti, kas nobloķē augšanas faktorus. Ir preparāti, kas jau izpētīti un aptiekā pieejami, tos ievada stiklveida ķermenī. Varētu sacīt, ka šī manipulācija patiesībā ir maza operācija, jo jānodrošina sterilitāte, nedrīkst iedurt tīklenē vai bojāt lēcu… To veic tikai Rīgā Stradiņa slimnīcā, Austrumu slimnīcā un vairākās privātklīnikās un tagad arī Ventspils slimnīcā. Medikaments acī jāievada reizi 4 vai 6 nedēļās un, protams, tas ir diezgan apgrūtinoši. Ņemot vērā, ka pacienti ir lielā vecumā, viņi kādam uz slimnīcu jāatved, pēc medikamenta ievadīšanas stiklveida ķermenī jāpilina antibiotikas, ko arī ne visi pacienti paši var izdarīt… Vārdu sakot, dažkārt šīs slimības ārstēšanā tiek iesaistīts daudz cilvēku. Tāpēc, izstrādājot jaunus medikamentus, jaunus augšanas faktoru blokatorus, cenšas atklāt tādas ārstnieciskas vielas, kuras stiklveida ķermenī būtu jāievada retāk. Patlaban tiek veikli klīniskie pētījumi ar medikamentiem, kurus ievada reizi trijos mēnešos. Visticamāk, ka šīs zāles acu ārstu rīcībā būs pieejamas pēc gadiem pieciem.

Ir arī mēģinājumi augšanas faktoru inhibitorus jeb blokatorus ievietot speciālos implantos. Proti, īpaši izveidotus rezer­vuārus piepilda ar medikamentu un, kad implantu ievada acī, tas lēnā garā izdala ārstniecisko vielu. ASV šāds implants – rezervuārs jau reģistrēts, un pacientiem tas ir pieejams. Eiropā un Latvijā gan vēl ne.

Jaunumi diagnostikā

Lai laikus atklātu glaukomu, ļoti svarīga ir redzes lauka pārbaude. Tā ir īpaša tehnoloģija, kad aparāts cilvēkam rāda dažādus mazus punktiņus un viņam, tos ieraugot, jānospiež poga. Lai pārbaudītu visu redzes lauku, dažkārt vajadzīgas pat 10–15 minūtes, un cilvēkam gados tas ir visai apgrūtinoši – tik ilgi koncentrēt uzmanību, nosēdēt… Tāpēc zinātnieki cenšas izstrādāt programmas, kuras ļautu redzes lauka izmeklējumu padarīt īsāku – lai cilvēks varētu šos punktiņus saskatīt 4–5 minūtēs.

Nemitīgi tiek uzlabota arī neinvazīva acs izmeklēšanas metode OCT jeb optiskā koherentā tomogrāfija, kad ar gaismas stara palīdzību, kas atstarojas no tīklenes, varam iegūt augstas izšķirtspējas redzes nerva šķiedru un tīklenes attēlus. Šādi iespējams kontrolēt, vai redzes nerva šķiedras laika gaitā turpina izmainīties. Atkārtotā izmeklējumā aparāts izmeklē tieši to pašu vietu, kuru iepriekšējā reizē, un pats abus attēlus automātiski salīdzina. Pagaidām OCT veic ārsts. Tas nav sarežģīti, tomēr ārstam jābūt klāt… Toties tagad viens no pētījumu virzieniem ir radīt OCT aparātus un arī redzes lauka pārbaudes aparātus, kurus katrs slimnieks varētu lietot mājās bez mediķa klātbūtnes. Regulāri veicot pārbaudes, viņš jau redzēs, vai kļuvis sliktāk, vai process stāv uz vietas. Informācija tiks nosūtīta ārstam, kurš sistēmā redzēs, ar kuru pacientu jāsazinās un jāuzaicina uz papildu kontroli vai papildu ārstēšanu. Senilas mākulas deģenerācijas gadījumā tas būtu ļoti labs risinājums. It īpaši, ja augšanas faktoru blokatori acī tiek ievadīti jau ilgstoši – gadu vai divus. Protams, šie pacienti ir regulāri jānovēro un to varētu veikt ar paškontroles aparātiem. Vienīgās problēmas pagaidām ir augstās izmaksas. Šo aparātu cena ir ap 2–3 tūkstošiem eiro, un ne katram ir šāda rocība. Taču jāsaprot arī, ka šie paškontroles aparāti nedrīkst būt ļoti vienkārši un nekvalitatīvi, jo tad no pārbaudes nebūs nekādas jēgas.

Špricītes acī

Augšanas faktoru inhibitori jeb blokatori vecuma izraisītas mākulas deģenerācijas ārstēšanai, kuri Latvijā jau reģistrēti, ir ārkārtīgi dārgi. Gadā vienam cilvēkam šim nolūkam vajadzīgi 12 000–15 000 eiro, bet vecumā pēc 80 gadiem augšanas faktoru blokatoru špricītes nepieciešamas katram desmitajam…

Līdz ar to mēs, Latvijā, visai plaši izmantojam nereģistrētus jeb nelicencētus preparātus. Bet tā dara visā pasaulē. Pat ASV puse pacientu lieto šos nereģistrētos preparātus tīri finansiālu apsvērumu dēļ. Jo, lai saglabātu redzi pēc iespējas ilgāk, labāk ir ārstēties ar tiem, nekā nemaz. Jāsaprot arī, ka nereģistrēts preparāts nenozīmē, ka šīs zāles vispār nav klīniski izpētītas – nē, tas ir izdarīts, tikai ārstējot citas slimības. Augšanas faktoru inhibitorus jeb blokatorus lieto, piemēram, zarnu audzēja ārstēšanā. Bet, lai medikaments tiktu reģistrēts arī tīklenes distrofijas ārstēšanai, kompānijai, kura to ražo, būtu jāveic jauns pētījums.

Vārdu sakot, ikdienā mēs izmantojam nereģistrētos jeb acīm neparedzētos augšanas faktoru blokatorus, kuri ir ļoti līdzīgi oriģinālajam preparātam, tikai šajā gadījumā izmaksas ir daudz lētākas. Ja pacients ar vecuma izraisītu mākulas deģenerāciju piedalās klīniskajā pētījumā, viņam ir iespēja saņemt oriģinālo preparātu. Turklāt lielākā daļa klīnisko pētījumu, kuros piedalās Latvijas acu ārsti, ir jau trešās fāzes pētījumi, līdz ar to liela riska, ka pacientam no jaunajām pētāmajām zālēm parādīsies nopietnas blaknes, nav. Vienīgais trūkums, ko par tādu varētu uzskatīt, ir klīniskā pētījuma veicēja prasība, ka pacientam regulāri jāierodas uz pārbaudēm, jo pretējā gadījumā viņš no pētījuma tiks izslēgts. Taču patiesībā arī šis nosacījums būtu jāuzskata par plusu un ieguvumu, jo pacients tiek regulāri izmeklēts.

Tāpēc mans ieteikums: ja tev kāds Latvijas acu ārsts piedāvā piedalīties jauna medikamenta klīniskajā pētījumā, uzskati to par lielisku iespēju, nevis par vēlmi eksperimentēt ar dzīvu cilvēku.