Skaidro

Dr. Marika Kalniņa

• Radioloģe diagnoste, specializējusies kodolmedicīnā.
• Pozitronu emisijas tomogrāfijas metodes ieviesēja Latvijā.
• Strādā P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Diagnostiskās radioloģijas institūtā un Rīgas Austrumu klīniskajā universitātes slimnīcā, Medicīnas sabiedrībā ARS.

Dr. Līva Zemeskalna

• Radioloģe diagnoste, specializējusies kodolmedicīnā un pozitronu emisijas tomogrāfijas veikšanā.
• Strādā Latvijas Jūras medicīnas centrā un P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Neatliekamās medicīnas centrā un Diagnostiskās radioloģijas institūtā.

 

7 jautājumi par pozitronu emisijas tomogrāfiju

1. Kas tie par zvēriņiem – pozitroni, emisija un tomogrāfija?

Jāsāk ar to, ka pirms pozitronu emisijas tomogrāfijas izmeklējuma veikšanas vēnā tiek ievadīts īpašs radioaktīvs preparāts – marķieris, kas parāda atšķirību starp veseliem un slimiem audiem. Preparāts sastāv no divām daļām. Viena daļa ir radioaktīvais izotops jeb radionuklīds, kas, nonākot šūnās, pakāpeniski sabrūk un noteiktu laiku izdala jeb emitē (no turienes izmeklējuma nosaukumā vārds emisija) pozitronus. Ja atceries no ķīmijas stundām, tā sauc pozitīvi lādētas elementārdaļiņas. Otru preparāta daļu varētu salīdzināt ar transportlīdzekli, kas radioaktīvo izotopu nogādā šūnās un audos.

Sabrūkot izotopam, tā izdalītie pozitroni saduras ar pretēji lādētām daļiņām – elektroniem. Tēlaini to varētu salīdzināt ar sprādzienu, kad visi iesaistītie aiziet bojā, bet sadursmes rezultātā rodas enerģija – sprādziena viļņi. Šajā gadījumā sprādziena viļņi ir gamma stari. Gamma starojums liek spīdēt šūnām, kurās notiek pastiprināta pozitronu izdalīšanās un kašķis ar elektroniem.

Lai piefiksētu aktivitāti šūnās, talkā nāk tomogrāfijas iekārta, kuras detektori uztver gamma starus, veidojot detalizētu trīsdimensiju attēlu. Jo lielāks jandāliņš šūnās – bet tas rodas, ja šūnas absorbē vairāk marķiera, – jo vairāk tās spīd.

Pozitronu emisijas tomogrāfija ir kodolmedicīnas attēldiagnostikas metode.

Atšķirībā no parastajiem radioloģijas izmeklējumiem, kas ļauj ieraudzīt anatomiskas audu izmaiņas, kodolmedicīna darbojas daudz smalkākā – molekulārā – līmenī un ļauj ieraudzīt ne tikai to, kā šūnas izskatās, bet arī, kā uzvedas, kādi bioķīmiski un vielmaiņas procesi tajās notiek. Tādējādi ir iespējams atklāt dažādas patoloģiskas norises, piemēram, iekaisuma vai vēžaperēkļus. Tā kā vēzis aug ātrāk nekā veseli audi, vēža šūnās vielmaiņa ir aktīvāka.

Ar modernām PET iekārtām var sasniegt aptuveni piecu milimetru izšķirtspēju. Lai iegūtu vēl detalizētākus attēlus, pozitronu emisijas skenēšanu bieži apvienojam ar datortomogrāfiju ar kontrastvielu.

2. Ja esmu lietojusi radioaktīvu preparātu, es taču varu apstarot citus! Un vai man pašai tas neskādēs?

Lai gan tas skan tiešām satraucoši – ja jau ir radioaktīvais preparāts, tad ir arī radiācija –, tomēr velns nav tik melns, kā to gribi mālēt. Izmeklējumam var izmantot dažādus preparātus, kuros var būt gan atšķirīgi radioaktīvie izotopi, piemēram, gallijs-68 vai fluors-18, gan vielas, kas nonāk slimajās šūnās: glikoze jeb cukurs, aminoskābe, imūnglobulīns jeb antiviela, kas atpazīst vēža šūnu virsmu un nogādā izotopu tieši ļaundabīgā audzēja šūnās, kā arī hromosomu būvmateriāls – nukleozīds.

Latvijā pagaidām tiek izmantots tikai viens preparāts, ko sauc par 18F-FDG jeb fluorodeoksiglikozi. Pozitronus izdala fluora-18 radioaktīvais izotops, ar ko iezīmēts transportlīdzeklis ­– dabīgā cukura līdziniece deoksiglikoze. Organisms uz to reaģē līdzīgi kā uz dabā sastopamo glikozi, tāpēc tautas valodā 18F-FDG dēvē par radioaktīvo cukuru. Šis saldumiņš labi garšo šūnām, jo dod tām enerģiju, un sevišķi tas iet pie dūšas ļaundabīgiem vai iekaisušiem audiem, kas glikozi patērē aktīvāk nekā veselās šūnas.

Tomēr pēc izmeklējuma tev nebūs jāstaigā svina kostīmā vai jāsēž pagrabā aiz biezām sienām. Preparāta deva ir ļoti maza, vēnā to ievada ar špricīti, nevis pieliek sistēmu ar pudeli. Ar šo niecīgo devu ir par maz, lai ietekmētu normālus ķermeņa procesus. Tomēr marķieris rada riskus bērniņam mātes miesās vai tad, ja mamma zīdaini baro ar krūti. Tāpēc grūtniecēm PET izmeklējums nav piemērots, savukārt, ja baro bērnu ar krūti, pirms izmeklējuma sagatavo piena rezerves un pirmās sešas stundas būs vajadzīgs pārtraukums un, pirms atsāc zīdīt, atslauc pieniņu un to izlej.

Radioaktīvais cukurs organismā lieki neaizkavējas – tā pussabrukšanas periods ir nepilnas divas stundas, konkrēti 110 minūtes. Pavisam neliels radioaktīvā starojuma līmenis saglabājas vēl 6 stundas pēc izmeklējuma, bet uzreiz pēc tā tu drīksti gan braukt sabiedriskajā transportā, gan atrasties vienā telpā ar citiem. Par drošu attālumu tiek uzskatīts viens metrs. Vienīgi jāizvairās atrasties tuvu sievietēm, kas ir gaidībās, lai neapdraudētu mazuli.

Pilnībā no organisma preparāts būs pazudis aptuveni diennakts laikā kopš ievadīšanas. Ja uzreiz pēc izmeklējuma paredzams lidojums, var gadīties, ka sāksi pīkstēt, ejot cauri drošības kontroles skenerim. Lai tevi neapsūdzētu radioaktīvu vielu kontrabandā, tiks izsniegta izziņa, ko uzrādīt lidostas darbiniekiem.

Mierinājumam der arī tas, ka radioaktīvais cukurs ir drošāks par kontrastvielu, kas tiek izmantota datortomogrāfijā un magnētiskajā rezonansē. Kontrastviela satur jodu, kas mēdz izraisīt alerģisku reakciju, tādēļ to nevar lietot cilvēki ar smagu nieru mazspēju. Toties radioaktīvais cukurs un līdz ar to pozitronu emisijas skenēšana der pat tad, ja tavas nieres nedarbojas, kā nākas. Radioaktīvajam cukuram praktiski nav blakņu, un alerģiskas reakcijas sastopamas ārkārtīgi reti.

3. Ko var ieraudzīt PET izmeklējumā?       

Sevišķi labi uz radioaktīvo cukuru, ko izmanto Latvijā, reaģē ļaundabīgi audzēji. Par datortomogrāfijā vai magnētiskajā rezonansē ieraudzītu vēža perēkli nav iespējams pateikt, vai tas ir vēl dzīvotspējīgs. Bet, pateicoties vēža šūnu kārei pēc cukura, pozitronu emisijas tomogrāfija ļauj izšķirt, vai vēža perēklis ir aktīvs, vai draud ar nepatikšanām un ir jāārstē. Tāpēc gan Latvijā, gan pasaulē kopumā ap 90 procentiem izmeklējumu ar pozitronu emisijas tomogrāfu tiek veikti tieši onkoloģijas pacientiem. Apmēram puse no tiem ­– asinsvēža slimniekiem, kas sirgst ar dažādu veidu limfomām vai mielomu. Viņiem pozitronu emisijas tomogrāfija ir standarta izmeklējums gan pirms un pēc terapijas, gan tās laikā.

Izmeklējumam ir liela loma arī melanomas jeb agresīva ādas audzēja atgriešanās un izplatīšanās jeb metastāžu diagnostikā, to var izmanot, lai atklātu recidīvu vai metastāzes un noteiktu stadiju krūts, zarnu, bronhu, plaušu vēzim, agresīvam prostatas vēzim, ginekoloģiskiem audzējiem un citiem.

Izmantojot F18-PSMA, preparātu, kas pieķeras prostatas specifiskajiem membrānas antigēniem, kuri izlien uz vēža skartām šūnām, PET var aizstāt līdz šim izmantoto audzēja primārās diagnostikas pirmās izvēles radioloģisko metodi – magnētisko rezonansi. Taču vismaz pagaidām F18-PSMA Latvijā nav pieejams, lai gan paredzams, ka šogad tas parādīsies un izmeklējums tiks iekļauts arī valsts apmaksāto pakalpojumu klāstā. Tikmēr tuvākā vieta, kur veikt šo izmeklējumu par paša līdzekļiem, ir Tartu Universitātes klīnika Igaunijā.

4. Vai pozitronu emisijas tomogrāfija der tikai vēzim?

Kā jau noskaidrojām, radioaktīvais cukurs iet pie dūšas ne vien ļaundabīgiem, bet arī labdabīgiem iekaisīgiem procesiem. Tāpēc PET var izmantot, lai meklētu iekaisuma perēkļus, kad neizdodas atrast drudža cēloni. Tāpat – lai izvērtētu infekciju, kas attīstījusies dažādu implantu tuvumā, sākot ar sirds vārstuļu protēzēm un beidzot ar ortopēdiskiem implantiem. Nosakot, ciktāl sērga skārusi mīkstos audus un/vai kaulus, ir iespējams plānot ķirurģiskas iejaukšanās apjomu.

Pēdējā laikā pozitronu emisijas tomogrāfija ir kļuvusi populāra sarkoidozes diagnostikā.

Tā ir labdabīga slimība, kurai raksturīgi hroniski iekaisuma perēkļi dažādos orgānos. Datortomogrāfijā gadiem ilgi redzami nelieli perēklīši plaušās, tagad vēl parādījies klepus, bet nekādas izmaiņas neredz. Ārstēt vai neārstēt? Atbildi uz šo jautājumu palīdzēs rast PET, jo tā parādīs, vai nav radušās izmaiņas šūnu vielmaiņā.

Pozitronu emisijas tomogrāfiju izmanto arī tuberkulozes aktivitātes izvērtēšanā vai pie vaskulītiem, kad sīkie asinsvadi hroniska iekaisuma dēļ kļūst caurlaidīgi, ļaujot šķidrumam izplatīties apkārtējos audos un izraisot pietūkumu, audu un orgānu bojājumus.

Latvijā iedīglī ir PET izmantošana kardioloģijā. Piemēram, pēc infarkta sirds muskulī veidojas zonas, kurās nav pietiekami laba asinsapgāde, bet izmeklējums palīdz noteikt, vai tās patiešām ir aizgājušas bojā un vairs nav dzīvotspējīgas.

Ir situācijas, kad cukura patēriņš ir nevis paaugstināts, bet, gluži otrādi, pazemināts. Piemēram, samazināta cukura vielmaiņa noteiktos smadzeņu reģionos liecina par demences attīstību vai epilepsijas perēkļiem. Latvijā šie gan nav tie populārākie izmeklējumi, un epilepsijas diagnostika pamatā tiek izmantota bērniem.

5. Man nekas nekaiš, bet gribu profilaktiski no galvas līdz kājām noskenēties ar PET. Cik bieži to darīt?

Veselam cilvēkam no tā nebūs jēgas. Kāpēc? Tāpēc, ka vēža diagnozi apstiprina vai izslēdz ar biopsijas rezultātiem. Pozitronu emisijas tomogrāfija ir papildu metode, kad diagnoze ir jau apstiprināta ar audu izmeklējumu zem mikroskopa, nevis pirmā, ar ko sākt. Pirmreizējai vēža noteikšanai ir labākas attēldiagnostikas metodes ar augstāku izšķirtspēju. Teiksim, krūts vēzim –  mamogrāfija, kurā var pamanīt ļoti sīkus veidojumus, un/vai krūts ultrasonogrāfija.

Skenēšanu ar PET nozīmē tikai tad, kad ir veikta histoloģija – laboratorisks šūnu parauga izmeklējums.

Jo ne jau viss, kas spīd, ir vēzis! Pirmkārt, cukuru kā enerģijas avotu aktīvi patērē arī normālie, veselie audi. Otrkārt, spīd arī labdabīgi iekaisumi – gan plaušu karsonis, gan brūces vai pumpas –, bet tas vēl nenozīmē, ka tev ir vēzis!

Bez sarunas ar speciālistu, tavas anamnēzes un iepriekš veiktiem izmeklējumiem – piemēram, datortomogrāfijas, magnētiskās rezonanses, ultrasonogrāfijas vai mamogrāfijas –, bez analīzēm un aizdomīgā veidojuma šūnu pārbaudes ar mikroskopu nav iespējams izšķirt, vai audos tiešām notiek ļaundabīgs process. Bilde ir jāskatās kopumā! Tātad, lai izvairītos no viltus pozitīva vai negatīva slēdziena, izmeklējums jāveic ar skaidru saprašanu un pamatojumu, kāpēc tas ir nozīmēts.

Vēža gadījumā PET pamatā izmanto, lai izslēgtu slimības atgriešanos, diagnosticētu metastāzes un noteiktu audzēja stadiju, nozīmētu piemērotāko ārstēšanu un izvērtētu terapijas efektivitāti.

Ir divi izņēmumi, kad PET ārsts nozīmē veseliem pacientiem ar iepriekš nediagnosticētu vēzi. Pirmkārt, ja parastos radioloģijas izmeklējumos nejauši ir atklātas vēža metastāzes, bet ar parastajām metodēm neizdodas atklāt primāro audzēju. To ir būtiski atrast, lai nozīmētu pareizu ārstēšanu. Otrs izņēmums: ja analīzēs uzrādās augsti onkomarķieri un tāpat kā pirmajā gadījumā neizdodas noskaidrot, kur ieperinājies primārais audzējs. Taču dakteris, kurš lemj par to, kāds izmeklējums tev ir labākais, ir ārstējošais ārsts, nevis radiologs.

6. Man izārstēja vēzi, baidos no tā atgriešanās un metastāzēm, bet onkologs pozitronu emisijas tomogrāfiju nenozīmē. Kāpēc?!

Pirmkārt, vienam un tam pašam, piemēram, krūts, plaušu vai olnīcu, vēzim var būt dažādi paveidi un dažādi cēloņi. Tas nozīmē, ka viena un tā paša nosaukuma ļaundabīgajam audzējam var būt atšķirīga apetīte, aprijot radioaktīvo cukuru. Tādēļ PET ir piemērota tikai agresīvu, postošu un ātri augošu audzēju diagnostikai un tad, ja vēža šūnas ļoti atšķiras no normāliem audiem.

Otrkārt, nozīmējot PET, svarīgs vēža izplatīšanās jeb metastāžu veidošanās risks. Ja tas ir mazs, piemēram, ja melanomas šūnas ādā ir ieperinājušās tikai 1–2 milimetru dziļumā, izmeklējumu nenozīmē. Taču no 3 milimetriem, kad risks ir jau vidējs vai augsts, gan tiks noskenēts pilnīgi viss ķermenis, sākot ar galvaskausa augšpusi, līdz pat kāju pirkstu galiem, lai izvērtētu, vai vēzis nav izpleties arī limfmezglos, kaulos un iekšējos orgānos. Maza piebilde: parasti skenējam no galvaskausa augšas līdz augšstilbu pusei, jo tieši šajā laukumā visbiežāk vēzis metastazējas. Taču par to lemj dakteris, nevis izdomā tu pati.

Lai noteiktu šūnu veidu un izplatīšanās risku, vispirms jāveic histoloģija, kas palīdz izvēlēties arī piemērotāko terapiju.

Vēl viens šķērslis var būt cukura krāšanās veselajos audos. Piemēram, glikoze ir galvenais enerģijas avots muskuļiem un arī galvas smadzenēm, bet smadzenes, protams, nevar izslēgt kā lampiņu. Tāpēc te pozitronu emisijas tomogrāfija nederēs – uguņošana notiks visos audos.

Radioaktīvais cukurs no organisma tiek izdalīts ar urīnu un izčurāts, savukārt tas apgrūtina nieru un urīnpūšļa izmeklēšanu, jo urīns atrodas gan nierēs, gan urīnvados un urīnpūslī. Spīdēs viss, un nebūs iespējams izšķirt, vai nav kāds vēža perēklis. Tāpēc, teiksim, urīnpūšļa vēža gadījumā izmeklējumam jāsagatavojas īpaši – jādzer ļoti, ļoti daudz ūdens. Izmeklējums tikts veikts tikai tad, kad urīns būs izskalojies ārā un vairs nespīdēs, lūk, tad audzēju varbūt būs iespējams ieraudzīt.

7. Manam audzējam noteikts zems izplatīšanās risks, bet kā lai zinu, ka netrāpu tajos dažos procentos, kam tomēr veidojas metastāzes?!

Šīs bažas ir saprotamas, bet PET nav no tiem izmeklējumiem, par kuriem vari izdomāt – ai, aiziešu, lai drošības pēc mani noskenē un pārbauda no galvas līdz kājām! Visdrīzāk tu tiksi aizsūtīta mājās vai, pareizāk sakot, pie ārstējošā ārsta. Atšķirībā no radiologa diagnosta viņš redz visu bildi jeb klīnisko ainu kopumā – vērā tiek ņemtas gan tavas sūdzības, gan vēža šūnu veids un agresivitāte, gan citi rādītāji, kas ļauj izšķirties par piemērotāko izmeklējumu.

Par valsts naudu PET izmeklējumu veicam tikai ar konsīlija lēmumu, un konsīlijā jāpiedalās vismaz trim ārstiem, no kuriem viens ir radiologs.

Protams, tu vari pastāstīt ārstam par savām šaubām un lūgt pamatot, kāpēc tavā situācijā labāks ir cits izmeklējums. Tomēr ne vienmēr saņemsi pilnīgi skaidru atbildi – un ne jau tādēļ, ka dakteris neko nejēdz.

Piemēram, krūts vēža metastāžu medīšanai saskaņā ar vadlīnijām var izmantot datortomogrāfiju un kaulu scintigrāfiju vai – pozitronu emisijas tomogrāfiju. Ko izvēlēties? Viennozīmīgas atbildes nav, jo metastāzes atšķiras: vienas kaulos rada sablīvējumus, kamēr citas – robus; pirmās labāk redzamas datortomogrāfijā un kaulu scintigrāfijā, otrās – pozitronu emisijas tomogrāfijā. Secinājums ir vienkāršs: lai kā gribētos, PET nav universāls izmeklējums visām dzīves situācijām.

Kam pienākas par valsts naudu?

• Jebkuras diagnozes gadījumā izmeklējums par valsts naudu tiek apmaksāts, pamatojoties uz konsīlija slēdzienu un nosūtījumu, kas izsniegts universitātes klīnikās – Austrumu slimnīcā, Stradiņos un Bērnu slimnīcā –, kā arī Traumatoloģijas un ortopēdijas slimnīcā un reģionālajos stacionāros Daugavpilī un Liepājā. Tas nozīmē, ka izmeklējumu var nozīmēt gan, ja ir dažādi ļaundabīgi audzēji, gan iekaisīgas slimības un citas kaites.
• Pacienta līdzmaksājuma nav.
• PET/DT izmeklējumu Latvijā veic tikai divās ārstniecības iestādēs: Medicīnas sabiedrībā AR un Latvijas Jūras medicīnas centrā.

Pievienojies dzīvesstila portāla Santa.lv Facebook un Instagram: uzzini vērtīgo, lasi kvalitatīvo.