Atslēgas kaula lūzums bērnam: kāpēc ārsti bieži izvēlas neoperēt, bet ļaut tam sadzīt pašam

Pats notikums

Pāris teikumos bez emocijām mēģināšu izstāstīt notikušo, par ko arī es uzzināju no kādas mammas ieraksta feisbukā… Proti, ģimene katru gadu dodas sagaidīt Jaungadu uz slēpēm Slovākijā. Pēdējais dienas nobrauciens izrādījās liktenīgs: kāds pārgalvīgs slēpotājs lielā ātrumā no mugurpuses notrieca viņas meitu, rezultātā lauzts atslēgas kauls. Tālāk viss kā filmās – sniega motocikls, ātrā palīdzība, asaras, divas slimnīcas. Slovākijas mediķi ieteikuši operāciju veikt Latvijā. Mamma sazvanīja Bērnu slimnīcu, tā atbildējusi, ka gaida.

Sekoja padsmit stundu ilgais ceļš uz Latviju. Meitene raud pie katras bedres, pie katra līkuma. Jo sāp. 28. decembrī no rīta sasniegta Bērnu slimnīca. Atkārtots rentgens, slēdziens, ka lūzums pats sadzīs, to neoperēs, jānēsā 8-veida ortoze… Mamma apstulbusi. Kā tā – bērniem Latvijā atslēgas kaulus neoperē? Bet nemiers dīda. Mamma raksta feisbukā, ka meklē palīdzību. Publicē meitas atslēgas kaula lūzuma rentgena bildi, kurā redzams, ka kaula fragmenti ir nobīdījušies. Drīz vien mamma sūta ziņu ārstam, kuru visvairāk ieteica līdzcilvēki. 30. decembrī citā slimnīcā notiek operācija. Meitene mostas no narkozes un priecājas, ka var pakustināt roku, plecu, iztaisnot muguru. Jūtas lieliski. Mamma sola nelikties mierā, bet pacīnīties citu bērnu dēļ, kuri var nonākt līdzīgā situācijā.

Tāds, lūk, stāsts… Kas tieši bija nepareizi, un – kam taisnība?

Kas komandē parādi

Skaidro Dr. med. Jānis Upenieks, bērnu traumu, ortopēdijas un mugurkaula ķirurgs Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas Neatliekamās palīdzības un Traumatoloģijas un ortopēdijas nodaļās, Rīgas Stradiņa universitātes Bērnu ķirurģijas katedras docētājs.

Atslēgas kaulu bērns var satraumēt praktiski jebkurā vecumā. Jau dzemdību laikā bērniņam tas mēdz salūzt, un, protams, arī vēlāk – gan pirmsskolas, gan skolas vecumā, arī lielajiem pusaudžiem un pieaugušajiem – šis kauls lūst itin bieži. Atšķiras tikai traumas veidi, kā līdz tam nonāk, – tātad konkrētā nodarbe –, bet klasiskā variantā tas parasti ir kritiens, sitiens pleca apvidū, un šis kauls ir pušu. Tālāk seko jautājums: kas ar to notiek?

Ir vairāki scenāriji.

Pirmais: kauls var pārlūzt, bet palikt, kā mēs, mediķi, sakām, bez nobīdes, bez dislokācijas. Šajā gadījumā kaulu plēve abus pārlūzušos kaula galus satur kopā un tas sadzīst. Gan dzīšanas laikā, gan pēc dzīšanas kauls izskatās tieši tāpat, kāds tas bija vesels.

Otrs scenārijs: ja lūzums notiek ar nobīdi. Tas nozīmē, ka starp abiem pārlūzušajiem kaula gabaliem veidojas izmainītas attiecības. Gali nobīdās uz sāniem vai viens pret otru izliecas, veidojot leņķi, vai kauls noslīd pilnībā, vai it kā saīsinās, jo muskuļi abus kaula fragmentus savelk pamīšus. Arī šādos gadījumos kauls sāk dzīt jau uzreiz pēc traumas – pat tad, ja ir pamatīga nobīde. Bet to, kā un cik ātri tas sadzīs, lielā mērā nosaka, cik liela ir nobīde un bērna vecums.

Viens un tas pats lūzums vienā un tajā pašā vietā tam pašam atslēgas kaulam sadzīs ļoti atšķirīgi – atkarībā no tā, cik vecs būs pats cilvēks, kam lūzums noticis.

Lai labāk saprastu, viens piemērs… Pieņemsim, ir atslēgas kaula vidusdaļas lūzums, visos gadījumos identiska rentgena bilde… Jaundzimušajam, kuram šis lūzums ir dzemdību trauma, tas pilnībā sadzīs 7–10 dienās. Zīdainītim, kurš ir apmēram gadu vecs, divās nedēļās. Trīsgadīgam bērnam dzīšanas laiks tuvosies trim nedēļām, desmitgadīgam skolēnam tās būs apmēram četras nedēļas. Pusaudzim, padsmitniekam atslēgas kaula lūzums sadzīs 5–6 nedēļās, bet pieaugušam cilvēkam 8 nedēļās. Tātad, rupji rēķinot, dzīšanas intervāls var būt no 8 dienām līdz 8 nedēļām.

Nākamais ārkārtīgi svarīgais faktors ir kaulu remodelācija. Tas ir dabas fenomens bērnu vecumā – spēja atjaunot iepriekšējo kaula izskatu, kaulu struktūru. Respektīvi, ja lūzums sadzīst bez nobīdes, kaula remodelācija būtisku lomu nespēlē, jo kauls uzreiz pēc traumas izskatās tāpat kā veselais, tikai ar spraugu pa vidu, tas sadzīst un ir tikpat taisns un tikpat smuks. Tātad viss kārtībā! Savukārt, ja lauztā atslēgas kaula fragmenti ir izveidojuši platuma nobīdi vai saīsinājumu, tad remodelācija spēlē ļoti būtisku lomu. Proti, daba saprot, ka maziem bērniem kauli lūst ļoti bieži, tāpēc, lai maksimāli novērstu kaitējumu, tā pati daudz ko izlabo.

Piemēram, atslēgas kauls, kurš ir sadzijis ar pilna platuma nobīdi vai ja abi kaula fragmenti viens pret otru stāv pat 90 grādu lielā leņķī, tie šādā veidā sadzīst un, pateicoties remodelācijai, pusgada, gada laikā kauls atkal atgūst savu sākotnējo normālo formu. Respektīvi, ja mēs uztaisām rentgena bildi uzreiz pēc lūzuma, tad redzam, ka ir kaula galu nobīde. Mēs uztaisām bildi pēc mēneša, redzam, ka kaula fragmenti jau saauguši kopā, bet joprojām ir ar nobīdi. Un, ja uztaisām bildi pēc gada, tad jau redzam, ka daba šķībi saaugušo kaulu ir iztaisnojusi. Šis fenomens ļoti labi strādā maziem bērniem. Bet, jo bērns kļūst vecāks, jo šī spēja arvien samazinās, un lielajiem pusaudžiem (14+), kā arī pieaugušajiem remodelācija vairs nedarbojas.

Ko vēl daba dara?… Tad, kad kauls salūst, viens no mehānismiem, kas ieslēdzas, ir pastiprināta kaulu augšana. Es parasti saku tā: daba saprot, ka bērns ir lauzis kaulu un tas šajā brīdī atpaliek no normālas augšanas. Toties, kad lūzums sadzijis, tad šis kauls aug ātrāk, uzņem ātrumu. Pateicoties šim fenomenam, mēs varam atļaut kaulam sadzīt, piemēram, ar nelielu saīsinājumu – es uzsveru vārdu nelielu –, jo zinām, ka pēc tam tas izaugs tieši tikpat garš, kāds ir pretējā – veselajā – pusē. Tā arī ir lieta, kas pieaugušajiem nestrādā. Līdz ar to abi šie dabas likumi, manā skatījumā, ir viens no galvenajiem iemesliem, kāpēc izvēršas diskusijas par to, KĀ PAREIZI lūzumus ārstēt. Mūsu kolēģi traumatologi, kas ikdienā ārstē pieaugušos cilvēkus, uz šiem dabas fenomeniem paļauties vienkārši nedrīkst, un varbūt tāpēc viņi šīs lietas neņem vērā. Ne velti pasaulē ir valstis, kur juridiski bērnu traumatoloģija ir pilnībā nodalīta no pieaugušo traumatoloģijas.

Pirmās stundas pēc traumas

Ja atslēgas kauls pušu, bērns jūt sāpes, jo ir pārrauta kaula plēve. Pats kauls ir nesāpīgs, jo tajā nav nervu struktūru, bet kaulam apkārt ir kaula plēve un tās bojājums ir ļoti, ļoti sāpīgs. Veidojas asinsizplūdums, kas saspiež apkārtējos mīkstos audus un arī rada izteiktas sāpes. Ja bērns mēģina cietušo roku kustināt, strādā blakus esošie muskuļi, un tas vēl pastiprina sāpes. Tāpēc bērns roku mēģina saudzēt, viņš to nekustina. Jebkuras pasīvas kustības no pieaugušo puses – piemēram, mēģinot bērnu apģērbt vai pacelt aiz padusēm, pozicionēt cietušo roku, – arī radīs sāpes. Reizēm lielākie bērni, kas spēj labāk raksturot savas izjūtas, stāsta, ka dzird tādu kā krakšķi. Medicīniski šo skaņu, kas rodas, kaula galiem slīdot vienam pret otru, sauc par krepitāciju, un pati par sevi tā nav bīstama, taču norāda uz nestabilitāti starp lūzuma fragmentiem. Ja ir bojāti kādi nervi, var būt arī izmainīta jušana cietušās puses rokā.

Kāda ir adekvāta vecāku rīcība pēc tam?

1. Bērna roka maksimāli jānotur miera stāvoklī. Ideālā variantā, ja pa ķērienam ir šalle, no tās uztin apļveida pārsēju bērnam ap kaklu un iekarina cietušo roku, lai tā elkonī būtu saliekta 90 grādu leņķī. Lai roka ir cieši klāt pie ķermeņa. Ja šalle ir pietiekami gara, var mēģināt to roku vienkārši piesiet pie rumpja un nofiksēt ar parastu mezglu.
2. Tad jāmeklē medicīniskā palīdzība. Ja ir dienas gaišais laiks, darbdiena, iespējams, ka var pat vērsties pie sava ģimenes ārsta. Vai – jādodas uz tuvākās slimnīcas uzņemšanas nodaļu. Tur bērnam uztaisīs rentgena bildi, konstatēs – jā, ir lūzums, iedos pretsāpju zāles, nofiksēs roku un izstāstīs vecākiem, ka jābrauc uz Rīgu, uz Bērnu slimnīcu, kur mediķi izvērtēs situāciju. Bet roka vismaz būs nofiksēta un bērns necietīs tik lielas sāpes to ceļa posmu, kamēr viņu vecāki atvedīs uz Rīgu.
3. Vecāki var arī uzreiz pa taisno bērnu vest uz Rīgu, uz Bērnu slimnīcu. Bet tad iet secen imobilizācija un pietrūkst atsāpināšanas. No šāda viedokļa, pareizāk būtu reģionālo principu tomēr ievērot.

Svarīgs tonis

Ja runājam par konkrētā notikuma kontekstu un diskusiju sociālajos tīklos, kas pēc tam izvērsās… Es domāju, ka tas lielā mērā ir komunikācijas jautājums. Proti, cik profesionāli un pilnvērtīgi mēs, ārsti, no medicīniskā viedokļa izskaidrojam savu domu gājienu un ārstēšanas plānu ne tikai bērnam, kurš ir pacients, bet arī viņa vecākiem. Šai sarunai būtu jānotiek tā, lai visas trīs puses spētu uzdot jautājumus, bet finišā visiem trim viss taptu skaidrs. Lai bērnam būtu skaidrs, ko viņš drīkst un ko nedrīkst darīt ārstējoties; lai vecākam būtu skaidrs, kas ar bērnu notiks un kāpēc mēs rīkojamies tā vai citādi; savukārt ārstam jābūt skaidram, ka vecāki un bērns izpildīs tās rekomendācijas, kuras viņš viņiem sniedz. Un te man diemžēl jāatzīst, ka ik pa laikam gadās problēmas – laika trūkums, nogurums, izdegšana, vēl citi neattaisnojami iemesli, un mēs šo informāciju vecākiem, kuri jau tā ir sanervozējušies, jo bērnam sāp, iedodam viņiem nesaprotamā veidā. Tad arī rodas šāda veida pilnīgi liekas diskusijas jau publiskajā telpā.

Kuros gadījumos tomēr operē?

Tātad svarīgākais kritērijs, kas nosaka ārstēšanas taktiku, ir bērna vecums un lūzuma veids.

Bērniem vairumā gadījumu atslēgas kaulu dziedē bez operācijas – vienkārši pleca zonā tam jānodrošina relatīvs nekustīgums. Tāpēc ārsts slimnīcā uzliek katram individuālu marles pārsēju. Roku, saliektu elkonī 90 grādu leņķī, ar marli piesien pie ķermeņa tā, lai ārā paliktu tikai plauksta, bet plecs, augšdelms un apakšdelms būtu nofiksēti.

Ja lūzumam ir pamīšus nobīdīti kaula gali, ķirurgs pārsēju uzliek kā astoņnieku pāri abiem pleciem – tas atvelk plecus atpakaļ un lauztie kauli labāk nostājas savā vietā. Taču pat visprofesionālāk uztītais marles pārsējs aktīvam un kustīgam bērnam, protams, jau pēc nedēļas sāks brukt nost un savu funkciju pamazām zaudēs. Tāpēc ārsti parasti vecākiem rekomendē jau laicīgi sagādāt rūpnieciski ražotu ortozi, lai ir, ar ko nomainīt uzlikto pārsēju, kad tas kļūs vaļīgs. Ārsts arī izskaidro, kādu ortozi vajag. Parasti tas ir vai nu astoņnieks, kas atvelk plecus atpakaļ – ja atslēgas kaulam ir saīsinājums, vai, otrs variants, – ortoze, kas piefiksē roku pie ķermeņa, nodrošina tās nekustīgumu un ļauj lūzumam sadzīt. Ortozes uzlikšana nav ļoti sarežģīta, instrukcijā parādīta shēma, kā to izdarīt. Taču, ja bērns ir bijis pie mums, viņam uzlikts marles pārsējs un tad pēc trim četrām dienām viņš ierodas vēlreiz, jo vecāki ortozi ir dabūjuši, tikai bail pašiem uzlikt, mēs nevienam neesam atteikuši palīdzēt – noņemsim pārsēju un, mammai vai tētim klātesot, parādīsim, kā ortozi uzlikt, kā noņemt. Jo ortozes galvenā fīča ir tā, ka tu to vari noņemt, kaut vai lai nomazgātu bērnu, lai viņš var ieiet dušā.

Ja ir marles pārsējs, to izdarīt nevar. Bērns ar ortozi arī guļ, tā ir mīksta, taču gluži uz plikas miesas to neliek, vislabāk apakšā pavilkt T kreklu. Dzīšanas laiks var būt četras, piecas, sešas nedēļas, un šajā laikā bērns nevar neko aktīvi darīt, piemēram, sportot. Jā, viņš drīkst apmeklēt skolu vai mazs bērns dārziņu. Taču ar maziem bērniem ir cita problēma – bieži vien bērnudārzs viņus neņem pretī. Audzinātājas psiholoģiski baidās, ka bērns, kuram uzlikta ortoze, būs neveiklāks, un, ja viņš paklups vai kāds pagrūdis, tad atbildība gulsies uz viņu pleciem… Tāpēc mammai vai tētim visbiežāk ar mazo bērnu, kam dzīst atslēgas kauls, jāsēž mājās, jāņem slimības lapa uz mēnesi, pusotru, un tas dažkārt ģimenei rada diezgan lielus sarežģījumus.

Savukārt lielajiem pusaudžiem, kuriem remodelācija vairs nenotiek, un pieaugušiem cilvēkiem, ja ir atslēgas kaula lūzums ar nobīdi, vienīgais risinājums ir ķirurģiska ārstēšana.

Ir arī noteiktas medicīniskas indikācijas, kad mēs ārstējam atslēgas kaulu ķirurģiski, neatkarīgi no vecuma. Piemēram, tad, ja kāds no atslēgas kaula galiem izdūries cauri ādai, tātad ir vaļējs lūzums. Tāpat, ja kauls iedūries uz iekšu, ievainojot pleiras telpu vai plaušu. Indikācija operācijai ir svarīgu asinsvadu un nervu bojājumi atslēgas kaula tuvumā, jo tā šķembas var šīs struktūras ievainot. Operāciju apsver arī šķembainiem vai segmentētiem atslēgas kaula lūzumiem ar saīsinājumu, kas ir lielāks par 2 centimetriem.

Lielākā dilemma, izvēloties starp konservatīvu un ķirurģisku ārstēšanu, ir pusaudži pēc 14 gadu vecuma. Negribu teikt, ka jebkurš atslēgas kaula lūzums četrpadsmitgadīgam bērnam ir jāoperē. Nē, nebūt ne! Bet – tas varētu būt viens no ārstēšanas variantiem, izvērtējot visus medicīniskos aspektus.

Vecāki grib!

Nevar noliegt, ka mēs dzīvojam ļoti straujā, dinamiskā laikā, un gan vecāki, gan paši bērni grib, lai viss notiktu ātri. Bet diemžēl tirgoties ar dabu ir ļoti grūti, patiesībā pat neiespējami – mēs nevaram to pierunāt, lai lūzums sadzītu žiglāk. Taču mēs varam radīt priekšnoteikumus, lai tas notiktu, cik vien ātri iespējams. Viens no šādiem priekšnoteikumiem ir ķirurģiskā ārstēšana: mēs varam salauzto kaulu salikt anatomiski precīzi, stabili saskrūvēt, un tas sadzīs ātrāk. Ierobežojumi tad būs saistīti tikai ar operāciju un tikai pirmo divu nedēļu laikā, kamēr sadzīst brūce. Proti, tā jāpārsien. Roku var sākt darbināt fizioterapeita uzraudzībā jau no pirmās pēcoperācijas dienas. Kad par to padzird lielie pusaudži, kas aktīvi sporto, viņi uzreiz ir gatavi operēties. Viņiem ir ļoti svarīgi, ka var šo rehabilitāciju sākt agrīni un ātrāk atgriezties treniņu režīmā. Pusaudži nespēj sagaidīt: «Kad beigsies tie aizliegumi? Kad es varēšu atkal sportot un startēt, un iet uz treniņu?!» Un turpat blakus ir tieši tāds pats vecāks, kuram acīs deg tā uguntiņa: ātrāk, ātrāk, ātrāk…

Taču cena, ko bērns par to maksās, ir iespējamie riski, kas saistīti ar operāciju un narkozi.

Par sarežģījumiem

Tā tikai šķiet, ka ķirurģija ir absolūti droša un narkoze tikai tāds miedziņš… Jā, ķirurģija ir droša, tehnoloģijas attīstās… Taču jebkurai operācijai ir iespējamas komplikācijas. Kaut vai šī, ko es drīzāk gribētu saukt par likumsakarīgu rezultātu – operējot atslēgas kaulu, mēs pārgriežam mīkstos audus un paliek rēta. Tas ir normāli. Bet, pirmkārt, ir bērni, kam piemīt tendence uz pastiprinātu rētošanos, veidojas tā dēvētās keloīda rētas, tas saistīts ar individuālām organisma īpatnībām. Otrkārt, jebkura rēta dzīšanas procesa laikā var iekaist, var veidoties asinsizplūdumi, var būt sekundāra infekcija. Tās būtu lokālās komplikācijas. Lai izoperētu atslēgas kaulu, narkozes laiks ir viena, divas stundas, un narkozei pašai par sevi arī ir riski – zemi, bet ir.

Tālāk – ja atslēgas kaula lūzumu ārstē ķirurģiski, nākotnē būs nepieciešama atkārtota operācija. Tā ir vēl viena nianse, kas vecākiem jāņem vērā. Parasti mēs kaula galus nofiksējam ar S veida plāksni, kuru pieskrīvē pie kaula ar skrūvītēm, lai nekustas… Viss ir kārtībā, taču jāsaprot, ka ik pa laikam mums visiem asinsritē savā nodabā peld kādi mikrobi. Cilvēka imūnsistēma tos atpazīst un neitralizē, taču ja kāds tomēr tiek cauri šim sietam nepamanīts, tad jebkurš svešķermenis būs pirmā vieta, kur mikrobs apsēdīsies un sāks dzīvot, izraisot jau nopietnas komplikācijas. Un metāla plāksne, ar ko sastiprina lūzušo kaulu, ir tieši šāds svešķermenis. Līdz ar to bērnu traumatoloģijā pastāv princips: kad lūzums sadzijis, plāksne ar visām skrūvēm jāņem ārā. Tātad tā ir otra operācija, otra narkoze, un visi riski sākas no jauna.

Ārsti šīs likumsakarības zina. Līdz ar to, saliekot kopā visus plusus un mīnusus, tiek pieņemts lēmums, kā bērnu ārstēt. Ja mēs skaidri zinām, ka divreiz divi ir četri un ka salūzušais atslēgas kauls sadzīs bez ķirurģiskas iejaukšanās, un gan kosmētiskais, gan funkcionālais rezultāts būs labs, arī konservatīvi ārstējot, tad neviens ārsts nepiedāvās konkrēto atslēgas kaulu operēt. Pat ja vecāki no viņa to gaida. Mēs tiešām nepaļaujamies vecāku spiedienam un operējam ļoti selektīvi. Es personīgi un ticu, ka arī mani kolēģi vadās tikai pēc medicīniskām indikācijām.

Pagājušajā gadā es izoperēju divus lauztus atslēgas kaulus un mans kolēģis vēl vienu lielam pusaudzim. Tātad kopā tie ir trīs gadījumi, bet lūzušo atslēgas kaulu skaits ir daudzreiz lielāks – vairāk nekā 300, un tie visi tika ārstēti konservatīvi, bez operācijas.

Tāda ir kopējā nostāja, kas atbilst arī pasaules vadlīnijām. Mēs regulāri piedalāmies dažādos Eiropas un pasaules līmeņa tālākizglītības pasākumos – konferencēs, kongresos, kur par šīm tēmām tiek runāts profesionāļu vidē – un redzam, ka tieši tāpat pret atslēgas kaulu lūzumiem izturas, piemēram, Vācijā, un tieši tāpat pret tiem izturas, piemēram, Amerikā.

Ko par to saka cita ārste

Dr. Inese Breide, traumatoloģe ortopēde un rokas ķirurģe, Traumatoloģijas un ortopēdijas slimnīcas Ambulatorās nodaļas vadītāja: «Kaulu lūzumu, tai skaitā atslēgas kaula, ārstēšana bērniem un pieaugušajiem būtiski atšķiras. Bērniem atslēgas kaula lūzumus operē ļoti reti, jo kaulam ir ļoti liels dzīšanas un atjaunošanās potenciāls. Pat izteikta nobīde, kas redzama rentgenā, ar laiku tiek kompensēta, un kauls saaug labi. Pieaugušajiem šīs spējas ar gadiem mazinās, tāpēc operāciju veic biežāk un arī pie mazākas nobīdes.

Galvenās indikācijas operācijai ir būtiska kaulu fragmentu nobīde vai saīsinājums, ādas apdraudējums ar kaulu galiem vai atvērts lūzums, nervu vai asinsvadu bojājums, kā arī lūzums, kas nesadzīst. Jāatceras, ka operācija nav sāpju ārstēšana – tās mērķis ir kaula pareizas pozīcijas un funkcijas atjaunošana.

Ļoti reti atslēgas kaula lūzuma operācija ir jāveic neatliekami, tāpēc svarīgi atrast ārstu, ar kuru vari izrunāt iespējamos riskus un ieguvumus katram no ārstēšanas variantiem un kopīgi izvēlēties piemērotāko taktiku. Būtiski vērsties pie ārsta, kam ir pieredze šo lūzumu ārstēšanā attiecīgās vecuma grupas pacientiem.»