Jaunā kārtība bērnu rehabilitācijā: kā turpmāk saņemt valsts apmaksātus pakalpojumus?

Skaidro:

• Fizikālās medicīnas un rehabilitācijas ārste, Nacionālā rehabilitācijas centra Vaivari Metodiskā vadības centra vadītāja rehabilitācijas jomā,  Latvijas rehabilitācijas profesionālo organizāciju apvienības vadītāja Dr. Guna Bērziņa. 
• Nacionālā veselības dienesta Ārstniecības pakalpojumu departamenta Pakalpojumu attīstības nodaļas vadītājas vietniece Linda Celmiņa-Ķeze. 

Sāksim ar to, ka rehabilitācija bērniem ir ļoti svarīga, un šī reforma ir mazs, bet mērķtiecīgs solis, lai rehabilitāciju modernizētu un padarītu efektīvāku.

Kāpēc vajag izmaiņas?

Pirmkārt, pamudinājums ieviest šo reformu ir rehabilitācijas sistēmas trūkumu konstatēšana un arī Pasaules Veselības organizācijas (PVO) novērtējums, ka Latvijā šajā jomā ir nepietiekami apzinātas pacientu vajadzības, turklāt ne vienmēr sniegti pietiekami augsta līmeņa pakalpojumi tiem, kuriem tie patiešām nepieciešami. PVO arī atzīmēja, ka neefektīvi izmantojam funkcionālos speciālistus – ergoterapeitu, fizioterapeitu un audiologopēdu – un ka no valsts budžeta līdzekļiem apmaksājam izolētas terapijas metodes ar vājiem pierādījumiem, piemēram, masāžu.

Otrkārt, jau pirms pāris gadiem tika iezīmēti rehabilitācijas nozares sakārtošanas virzieni. Proti, vienojāmies par izmaiņām ambulatorajos pakalpojumos, vienādot apmaksas sistēmu visiem funkcionālajiem speciālistiem un ieviest darba samaksu par 15 minūtēm.

Galvenie ieguvumi no šīs reformas būs administratīvā sloga samazinājums un vienota pieeja funkcionālo speciālistu darba samaksā.

Līdz šim gadam rehabilitācija tika apmaksāta ļoti sadrumstaloti, maksājot par katru manipulāciju, ko terapeiti lieto savā darbā, ar atšķirīgu tarifu.

Tagad ārstam vai funkcionālajam speciālistam maksās nevis par izmantotajām metodēm, bet darba laiku ar pacientu, kas nodrošinās vienlīdzību ar speciālistiem, kuri strādā stacionāros. Rehabilitācijas nozarei atvēlētais finansējums ir nepietiekams, un reforma palīdz virzīties uz to, lai speciālisti par savu darbu saņem cilvēka cienīgu un savai kompetencei atbilstošu atalgojumu.

Kas mainās pacientam?

Līdz šim bija divi ceļi, kā varēja saņemt rehabilitācijas pakalpojumus. Pirmais: ģimenes ārsts vai fizikālās medicīnas un rehabilitācijas ārsts nosūta pie funkcionālā speciālista – fizioterapeita, ergoterapeita vai audiologopēda. Viņš izvērtē konkrētā pacienta vajadzības, vienojas ar bērnu un vecākiem par terapijas mērķi, sastāda plānu un to realizē, beigās sniedzot terapijas procesa novērtējumu un rekomendācijas. Otrais: ģimenes ārsts izraksta nosūtījumu uz atsevišķu, izolētu, terapijas metodi – masāžu, baseinu vai fizikālās terapijas procedūrām.

Tagad, no 1. janvāra, ģimenes ārsts vairs nedrīkst nosūtīt uz masāžu, baseinu un fizikālās terapijas procedūrām. Bērns jānosūta pie funkcionālā speciālista – fizioterapeita, ergoterapeita, audiologopēda – vai, saskatot būtiskus funkcionēšanas traucējumus, pie fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsta. Speciālists nodrošinās rehabilitāciju atbilstoši katra bērna vajadzībām, un viņam par sniegto rehabilitācijas pakalpojumu rezultātiem būs jāziņo Nacionālajam veselības dienestam, kur dati par terapijas rezultātu tiks uzkrāti un analizēti.

No šā gada bērniem, tāpat kā pieaugušajiem, nodarbības baseinā, masāža un fizikālās rehabilitācijas metodes (piemēram, ultraskaņas vai magnētterapijas procedūras), tiek apmaksātas tikai dienas stacionāra un stacionāra ietvaros. Jebkurš bērns, kuram būs nepieciešama rehabilitācija, tiks padziļināti novērtēts, ņemot vērā tieši viņa vajadzības, nevis visiem konveijerā nodrošinot masāžu, kas ne vienmēr ir tik nepieciešama, kā pašiem vecākiem liekas. Piemēram, ja jaundzimušajam ir paaugstināts muskuļu tonuss, fizioterapeits izglītos vecākus un parādīs handlinga (pareizas aprūpes un pozicionēšanas) paņēmienus, taču bieži vien tonuss pāriet pats no sevis un masāža nav vajadzīga.

Savukārt bērniem ar funkcionēšanas traucējumiem paasinājumu periodā visbiežāk nepieciešama ārstēšanās dienas stacionārā vai stacionārā, kā arī regulāra veselības stāvokļa novērtēšana. Ikdienā viņi saņems atbalstu primārās veselības aprūpes ietvaros, darbavietā, skolā, dienas centros atbilstoši katra vajadzībām. Ja bērnam nepieciešams medicīniskās rehabilitācijas pakalpojums, speciālists vienosies ar viņu un vecākiem par mērķi, sastādīs terapijas plānu un pēc tā realizēšanas izvērtēs, vai tas ir bijis veiksmīgs.

Kāpēc masāžu un baseinu vairs neapmaksās?

Rehabilitācijas jomai ir noteikts finansējums, kas jāsadala atbilstoši prioritātēm. Lai tu labāk saprastu, minēsim piemēru… Ja ģimenei ir ierobežots budžets, tā izvēlēsies vispirms pabarot bērnus, nevis nokrāsot māju. Rehabilitācijas galvenais mērķis ir samazināt invaliditāti un funkcionēšanas traucējumus, taču masāžai atsevišķi nav būtiskas vērtības. Tā ir tikai papildu metode, ko izmantot kompleksi rezultātu uzlabošanai.

Būtu jāsaprot, ka masāža pati par sevi ir veselības veicināšanas, nevis medicīniskās rehabilitācijas pasākums. Piemēram, tā nevar glābt bērnu ar cerebrālo trieku vai citiem attīstības traucējumiem. Ja bērnam ar cerebrālo trieku ir spasticitāte jeb paaugstināts muskuļu tonuss un spazmas, to var mazināt arī ortozes uzlikšana, pasīvā stiepšana, botulīna toksīna injekcijas, medikamenti vai citas metodes, no kurām nekad neizmanto vienu pašu atsevišķi.

Agrāk, kad masāžu veica ar ģimenes ārsta nosūtījumu, neviens neuzzināja par tās rezultātu. Bet, piemēram, ja ir spasticitāte vai kontraktūra pēc lūzuma, kad jāstrādā ar mīkstajiem audiem, lai tie būtu padevīgāki un varētu atjaunot locītavu funkciju, izolēta masāža nepalīdzēs. Tai jābūt daļai no kompleksas terapijas, taču, ja līdz šim bērns saņēma divus ģimenes ārsta nosūtījumus – pie fizioterapeita un masiera –, katra vizīte notika citā laikā un rezultāti netika apkopoti.

Līdz šim valsts apmaksātu masāžu ambulatori pārsvarā saņēma pusaudži no 12 līdz 18 gadiem, bet citās valstīs, piemēram, Skandināvijā, tā nekad nav bijusi apmaksāta.

Daudzi uz masāžu pierakstās ar domu par skādi nenāks, taču, lai to darītu, būtu nepieciešams konkrēts mērķis un reāls risinājums ar rezultātu. Proti, cilvēks tiek vienkārši apčubināts, taču, lai atgūtu funkcionēšanas spējas, svarīga ir kompleksa un mērķēta terapija.

Ne vienmēr mazulim vajag masāžu un baseinu, pat ja ģimenē vecākie bērni uz to sūtīti. Bērns attīstās nevis tad, kad ar viņu kaut ko dara, bet, kad viņš pats darbojas, piemēram, skolas vecumā sporto vai dejo, kas attīsta līdzsvaru un muskuļu balansu. Kas attiecas uz baseinu… Tas atsevišķu diagnožu, piemēram, cerebrālās triekas vai neiromuskulāras slimības, gadījumos var palīdzēt, jo – tā kā ūdenim piemīt celtspēja – atslogo locītavas. Taču pētījumi liecina, ka tikpat efektīvas ir fizioterapijas metodes, kas veiktas uz sauszemes.

Vai gaidīšanas rindas pagarināsies?

Mēs neprognozējam, ka līdz ar šo reformu rindas uz rehabilitācijas pakalpojumiem palielināsies. Paralēli ieviešot vienoto e-nosūtījumu, tās būs vieglāk kontrolēt, jo vairs nebūs iespēja pierakstīties uz vairākām ārstniecības iestādēm vienlaicīgi.

Kāds bija vidējais gaidīšanas laiks 2025. gadā? 

• Fizioterapeits – 69 dienas;
• Ergoterapeits – 44 dienas;
• Audiologopēds – 39 dienas;
• Fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsts – 95 dienas;
• Rehabilitācija dienas stacionārā bērniem – 30 dienas.

Ko saka cita ārste?

Stāsta Dr. Anda Nulle, Veselības ministrijas galvenā speciāliste fizikālajā un rehabilitācijas medicīnā, Latvijas Ārstu rehabilitologu asociācijas prezidente, P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Rehabilitācijas medicīnas centra vadītāja.

Līdz ar šo reformu tiek sakārtota apmaksas sistēma funkcionālajiem speciālistiem ambulatoro rehabilitācijas pakalpojumu jomā, līdzīgi, kāda tā ir stacionāros akūtajā rehabilitācijā, taču jāatzīst, ka vecāki izjutīs valsts finansēto rehabilitācijas pakalpojumu samazināšanos.

Man pret šo reformu ir dalītas jūtas. Daudzas lietas tajā ir ļoti labas, taču manā ieskatā pakalpojumu grozu vajadzēja sakārtot, nevis samazināt. Protams, visi veselie bērni nav jāmasē, kaut gan mūsu valstī nereti ir sastopams mīts – tas jādara, ja zīdainim ir pat nelielas tonusa izmaiņas. Tā tas, protams, nav, taču nepieciešams rūpīgs speciālista izvērtējums un, ja vajag, ārstēšanas plāns. Jāturpina arī sabiedrības izglītošana, ka pasīvās procedūras nav rehabilitācijas pamats, bet tikai papildu elementi, un lielākajai daļai bērnu tiešām nav vajadzīgas masāžas kā ārstniecisks valsts apmaksāts pakalpojums.

Tomēr, pirms kaut ko izslēgt no pakalpojumu groza, ir svarīgi saprast ieguvumus un zaudējumus.

Savulaik ar plašu vēzienu likvidējām sanatoriju un kūrortu nozari. Jā, protams, tā nav aktīva rehabilitācija, bet labbūtība, un šobrīd mums no tā gandrīz nekā nav, salīdzinot ar kaimiņiem – Lietuvu un Igauniju. Arī šādas metodes palīdz atgūt un saglabāt darba spējas. Jautājums ir tikai, kurš par ko maksā.

Kādi varētu būt zaudējumi no šīs reformas? Ja speciālists būs izvērtējis, ka bērnam papildus aktīvai rehabilitācijai noderīga arī masāža vai fizikālās medicīnas procedūras, sanāk, ka pacientu vajadzēs sūtīt uz daudz dārgāku un grūtāk pieejamu pakalpojumu – rehabilitācijas dienas stacionāru vai rehabilitāciju diennakts stacionārā. Trūkst loģikas. Mūs ar kolēģiem māc bažas par dienas stacionāra pieejamību un par to, ka nauda nevis ietaupīsies, bet varbūt pat tiks iztērēta neracionāli, jo ne visiem ir nepieciešams tik plašs, dārgs un komplekss pakalpojumu spektrs.

Masāža un fizikālā medicīna rehabilitācijā ir noderīgas tehnoloģijas, lai sasniegtu konkrētu mērķi. Piemēram, pēc plaušu slimībām ir ieteicama inhalāciju terapija, pēc akūtām traumām vai bērniem ar muskuloskeletālām slimībām, lai ātrāk izveseļotos, var izmantot ne tikai medikamentus, bet arī fizikālās medicīnas procedūras. Tāpat bērnam ar funkcionēšanas traucējumiem nereti ar nodarbībām baseinā var palīdzēt efektīvāk.

Reformas realizētāji min argumentu, ka masāžai un fizikālajai medicīnai nav stingru pierādījumu… Visā rehabilitācijas nozarē ir ārkārtīgi maz pētījumu ar stingriem pierādījumiem, taču medicīna, kā sacīja profesors Pauls Stradiņš, ir amats, zinātne un māksla. Un mākslas komponents ir tas, kādēļ mākslīgā intelekta un vadlīniju laikmetā ir nepieciešams ārsts.

Jā, visticamāk, viena pati masāža vai fizikālās medicīnas procedūra bez citām metodēm ievērojamu efektu nedos, bet tās noteikti ir izmantojamas dažādās kombinācijās, un ne vienmēr tas jādara dienas stacionārā vai stacionārā. Procedūras kombinējot atsevišķi, tās ir daudzkārt lētākas un vieglāk pieejamas. Baidos, ka šis aspekts nav īsti izvērtēts. Manuprāt, vajadzēja konkrētāk noteikt, kad, kurš un kā uz rehabilitāciju nosūta, un vairāk to uzticēt fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārstam, kurš izplāno, vada un koordinē rehabilitāciju, lai sasniegtu izvirzīto mērķi.

Jāatzīst, ka fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārstu līdz šim trūka un joprojām trūkst, bet jau otro gadu valstī tiek nodrošināts diezgan liels valsts apmaksātu fizikālās medicīnas un rehabilitācijas ārstu rezidentūras vietu skaits, kas ļauj cerēt, ka speciālisti būs. Vislabāko efektu var sasniegt, ja ārsti sadarbojas ar funkcionālajiem speciālistiem – fizioterapeitiem, ergoterapeitiem un audiologopēdiem, taču bieži vien rehabilitācijas mērķi ir iespējams panākt arī ar atsevišķām procedūrām, kuras var realizēt citas ārstniecības personas – masieri, medicīnas māsas, logopēdi.

Šķiet, ieguvumi, izņemot no valsts apmaksāto ambulatoro rehabilitācijas pakalpojumu groza bērniem masāžu, fizikālo medicīnu un nodarbības baseinā, ir pārspīlēti.

Domājot loģiski, tagad uz dienas stacionāru varētu palielināties gaidīšanas rindas, bet bērnam, piemēram, pēc lūzuma ar sekojošu imobilizāciju nepieciešama kustību apjoma izstrāde un locītavu kontraktūru mazināšana visdrīzākajā laikā. Kolēģi satraucas, ka ne visur Latvijā ir pieejami dienas stacionāri bērniem, it īpaši Latgalē. Ne visi arī dzīvo reģionu centros, kur ir dienas stacionāri tieši bērnu rehabilitācijai, un tāpēc ir ļoti ērti un noderīgi ambulatorie pakalpojumi tuvāk dzīvesvietai. Nereti pēc akūtas saslimšanas vai traumas, lai ātrāk atgrieztos ikdienā, ilgstoši gaidīt rindā uz rehabilitāciju dienas stacionārā ir bezjēdzīgi, tāpēc vecāki būs spiesti izvēlēties maksas pakalpojumus, taču, manuprāt, bērnu ārstēšanai nevajadzētu būt par maksu.