5 jautājumi krūts vēža dakteriem

Atbild

Dr. med. AIJA GERIŅA, onkoloģe un ķīmijterapeite, P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Onkoloģijas klīnikas vadītāja, Latvijas Universitātes docente.

Dr. ILZE EŅĢELE, radioloģe diagnoste, Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Latvijas onkoloģijas centra virsārste mamoloģijā, Latvijas Universitātes Klīniskās un profilaktiskās medicīnas institūta pētniece.

Dr. med. JĀNIS EGLĪTIS, ķirurgs onkologs, mamologs, arī ķīmijterapeits, Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Latvijas Onkoloģijas centra Onkoķirurģijas klīnikas Krūts ķirurģijas nodaļas vadītājs, Latvijas Universitātes asociētais profesors.

1. Cik bieži krūts vēzi tagad atklāj sākumstadijās?

Jānis Eglītis: Agrāk atrasts krūts vēzis nulles stadijā bija atsevišķa veiksme, daži procenti gadā, bet tagad, domāju, tie jau ir 7–8 procenti. Tas notiek, pateicoties mūsu radiologu prasmēm un bioptēšanas tehnoloģiju automatizācijai. Lai gan skrīninga datu pieejamība mums ir apgrūtināta, skaidrs, ka nulles stadija pamatā droši vien ir sievietēm pusmūžā vai pat drusciņ pēc, jo gados jaunām sievietēm radioloģiskā izmeklēšana vispār ir sarežģīta un ne vienmēr mamogrāfija sniedz atbildi. Tādēļ viņas vajag kompleksi izmeklēt: gan ar ultraskaņu, gan atsevišķos gadījumos arī ar kontrasta mamogrāfiju, gan ar magnētisko rezonansi. Bet tā jau ir radiologu specializācija, un jāteic, mums ir ļoti paveicies, ka Latvijas Onkoloģijas centrā ir ieviests kvalitatīvs krūts vēža pacienšu ceļš, kā arī jau 3–4 gadus izveidots augsta līmeņa izmeklēšanas dienests. Faktiski mums ir visas tehnoloģijas, lai sievieti labi izmeklētu. Pašreiz mums vēl nav pieejama biopsija kontrasta kontrolē, taču process ir aizsācies, un, visticamāk, tuvākajā laikā būs arī šāda iespēja. Tagad mēs savas pacientes, kurām ir šāda vajadzība, sūtām uz Tartu Universitātes slimnīcu.

Skaitliskā ziņā pēdējos desmit gados Latvijā situācija nemainās: 1100–1200 jauni krūts vēža gadījumi gadā. Divas trešdaļas nosacīti var saukt par agrīni diagnosticētiem, kad krūts vēzis ir konstatēts pirmajā, otrajā stadijā, bet trešajai daļai pacienšu ir audzējs bez noteiktas stadijas vai trešajā, ceturtajā stadijā.

Aija Geriņa: Arī Stradiņa slimnīcā ir krūts izmeklēšanas dienests, kas darbojas nu jau vairākus gadus un ir bijis viens no pirmajiem ar skaidri noteiktu pacienta ceļu. No šā gada novembra Stradiņa slimnīcā būs pieejama arī krūts veidojuma biopsija kontrasta kontrolē.

2. Kāda garantija, ka, regulāri pārbaudoties, audzējs tiešām tiks pamanīts? Pirms vairākiem gadiem presē bija raksts par nevienādo izmeklējuma kvalitāti visās 27 Latvijas ārstniecības iestādēs, ar kurām Nacionālajam veselības dienestam bija līgums par valsts apmaksāto skrīninga mamogrāfiju. Vai tagad ir kas mainījies? Kur visdrošāk to veikt?

Ilze Eņģele: Kopš tā skandāla ir notikušas Eiropas līmeņa radiologu apmācības, tās uzlabo kvalitāti. Mums ir arī vairāki Eiropas projekti, un viens no tiem saistīts tieši ar kvalitātes kontroles programmas izveidi. Tur ir vairāki aspekti. Viens no tiem saistīts ar fiziķu darbu, kā līdz šim ir ļoti iztrūcis, – iekārtu kalibrēšana medicīnas iestādēs, radiācijas mērījumi. Otrkārt, svarīga ir pareiza un precīza pacientes krūts pozicionēšana, tātad radiogrāferu prasmes. No tās atkarīga izmeklējuma attēla kvalitāte un arī pacientes komforts izmeklējuma laikā. Trešais mamogrāfijas izmeklējuma kvalitātes rādītājs ir radiologa interpretācija par mamogrāfijas attēlā redzamo. Bet sistēmiski izvērtēt, piemēram, garām palaistos krūts vēža gadījumus, mums ir sarežģīti, jo vēl joprojām nav skrīninga datubāzes.

Jānis Eglītis: Diemžēl mēs joprojām nereti redzam galīgi neizmantojamus mamogrāfijas attēlus, kam projekcijas ir neprecīzas, un tos var vienkārši izmest mēslainē. Attēli ir neizmantojami gan no tehniskās, gan no izpildījuma puses. Tāpēc, lai veiktu skrīninga mamogrāfiju, es ieteiktu doties uz tām iestādēm, kur ir lielākās pacientu plūsmas. Tātad Latvijas Onkologijas centrs, Stradiņa slimnīca, Liepājas reģionālā slimnīca… Ar baltu skaudību var raudzīties uz Nīderlandi, kur jau šā gadsimta sākumā vairāk nekā 50 procentiem krūts vēža pacienšu audzējs tika atrasts pirmajā stadijā, un tas bija tikai un vienīgi skrīninga nopelns. Tā ka – tas ir iespējams! Bet realitāte ir cita: teorētiski mums skrīnings skaitās kopš 2009. ga­da, un rezultatīvie rādītāji nav mainījušies – kā ir tie 40 procenti apmeklētības, tā ir.

Aija Geriņa: Pēc šā gada Eiropas valstu vēža profila datiem (Eurostat datubāze, 2025), Latvijā visās skrīninga grupās ir zema aptvere, zem 50 procentiem. Igaunijā, piemēram, krūts vēža skrīnings tuvojas 70 procentu robežai, kas ir tuvu Eiropas datiem. Latvijas skrīninga galvenā neveiksme ir tā pārvaldības trūkums.

Vērtējot onkoloģiskā pakalpojuma pieejamību, ir skaidrs, ka viena iestāde vai dažas Latvijā nevar paveikt diagnostisko darbu nedz apjoma, nedz kapacitātes ziņā. Tāpēc ir svarīgi nodrošināt šo pakalpojumu reģionos, bet universitāšu slimnīcām atstāt neskaidro un sarežģīto gadījumu izvērtēšanu jeb tā saucamo četru acu principu. Tas ir arī viens no vēža centru akreditācijas noteikumiem – starpcentru sadarbība, kas ir centrēta uz pakalpojuma pieejamības nevienlīdzības izskaušanu.

3. No kāda vecuma būtu jāpārbauda krūšu veselība?

Jānis Eglītis: Ja esi jaunāka par 40 gadiem un tev nav riska faktoru, pietiek ar krūšu pašizmeklēšanu reizi mēnesī. Bet, ja tev ir 40, tad vajadzētu uzsākt regulāru profilaktisku krūšu izmeklēšanu, reizi 1,5–2 gados veicot mamogrāfiju. Šajā vecumposmā netiek izsūtīts uzaicinājums veikt bezmaksas profilaktisku izmeklēšanu, bet ar ārsta, piemēram, ģimenes ārsta, nosūtījumu krūšu mamogrāfiju var veikt par valsts kvotām, maksājot tikai pacienta līdzmaksājumu

Ilze Eņģele: Mēs, praktizējošie ārsti, par tādu pieeju esam vienojušies. Pētījumu rezultāti rāda, ka skrīninga efekts uz mirstības samazinājumu ir tad, kad profilaktiskos izmeklējumus sievietes sāk veikt jau no 40 gadiem. Eiropas Komisijā rekomendē mamogrāfijas skrīningu sākt no 45 gadiem, taču katrā valstī situācija tomēr ir mazliet citāda.

4. Izredzes izārstēties uzlabojas, bet – cik ļoti?

Aija Geriņa: Ne velti mēs tik bieži vairs nelietojam vārdu ķīmijterapija, tagad lietojam terminu sistēmiska terapija, kas ietver sevī tādas medikamentu grupas kā hormonpreparāti, ķīmijterapija jeb citostātiķi, mērķterapija (darbojas uz kādu vēža šūnas receptoru vai gēnu mutāciju) un imūnterapija (iemāca organisma imūnajām šūnām pašām atpazīt un iznīcināt audzēju). Krūts vēža pacientes tagad bieži sāk ārstēt ar sistēmisko terapiju, jo tā samazina vēža metastazēšanās (izplatības) risku, samazina audzēja izmērus, lai varētu veikt krūti saudzējošu operāciju. Savukārt, pateicoties mērķterapijai un imūnterapijai, pacientes ar metastātisku krūts vēzi dzīvo 2–3 reizes ilgāk, turklāt ar labu dzīves kvalitāti. Liels uzsvars tiek likts uz agrīnu krūts vēzi, kur pēc operācijas profilaksei tiek lietota ne tikai hormonterapija, jau tradicionālais medikaments Tamoxifen, bet recidīva augsta riska pacientēm to kombinē ar mērķterapiju CDK4/6 inhibitoriem, un HER2 receptoru pozitīva krūts vēža gadījumā tiek lietotas antivielas, kas nomāc šos receptorus un izteikti samazina recidīva risku. Līdz ar to agrīna krūts vēža gadījumā, pateicoties jaunām un inovatīvām zālēm, piecu gadu dzīvildze ir 98 procenti, tas nozīmē, ka pacientes turpina dzīvot tālāk 10–15 un vairāk gadu bez slimības atkārtošanās. Agrīnam krūts vēzim Latvijā ir kompensēta terapija atbilstoši Eiropas vadlīnijām.

Jānis Eglītis: Ķirurģiskajā sadaļā mums ir iespējams veikt operētās krūts rekonstrukcijas; skaidrs, ka vajadzētu tās veikt vairāk, taču nav līdzekļu. Prioritāte ir sievietēm ar pirmreizēji atklātiem vairākiem audzējiem vienā vai abās krūtīs, kā arī tām, kurām ir krūts vēzis, kas pierādīts kā pārmantots, – šādas ir 8–10 pacientes katru mēnesi. Bet pacientēm, kurām ir ielikts implanta priekštecis espanders, kas parasti ir rekonstrukcijas pirmais etaps, vienkārši ar to nākas staigāt ilgāk, jo, piemēram, man un maniem kolēģiem visas operāciju vietas rekonstrukciju
2. etapam nākamajā gadā jau ir aizpildītas. Šīm sievietēm būs jāpierakstās uz 2027. gadu.

Par ķirurģisko ārstēšanu… Pamatā tā ir krūtis sagla­bājoša operācija, vairāk nekā 60 procentos gadījumu. Ja ir agrīna diagnostika, izņem audzēju, dažus limfmezglus, un tas arī viss. Mēs esam sākuši lietot arī interoperatīvo staru terapiju pacientēm gados, kurām ir salīdzinoši labvēlīgi audzēji, tātad nelieli – tad, apstarojot operācijas laikā, mēs varam atcelt pēcoperācijas starošanu, kas aizņemtu trīs nedēļas.

Austrumu slimnīcā tagad ir izveidots Ģenētikas un reto slimību centrs, jau trešo gadu ģenētiķis piedalās arī konsīlijos, un mūsu pašu Laboratorijas dienests veic gēnu analīzes. Agrāk tas tika realizēts pamatā caur Gulbja laboratoriju, kur diviem biežākajiem krūts vēža gēniem BRCA1 un BRCA2, kas var veicināt krūts vēža, olnīcu vēža attīstību, noteica biežākās ģenētiskās izmaiņas, mutācijas, bet tagad varam noteikt abus gēnus pilnībā, un tos nosaka tepat Austrumu slimnīcā. Respektīvi, ja redzam krūts vēža pacienti, kurai slimības cēlonis ir gēnu mutācija, viņai profilakses nolūkos būtu jānoņem abas krūtis un visbiežāk arī jāizņem olnīcas. Mēs redzam arī viņu asinsradinieces, kuras šobrīd ir veselas, bet kurām ir šo gēnu mutācijas un tāpēc jāpārbaudās regulāri un biežāk, – viņām ir cits diagnostiskās uzraudzības protokols ar īsākiem starplaikiem. Proti, viņām katru gadu jāveic magnētiskā rezonanse plus pārējie krūts izmeklējumi, arī ginekoloģiskā sonoskopija, vai ir otrs ceļš – veikt profilaktisku operāciju. Bet šīs profilaktiskās operācijas NVD naudas plūsmā nav atsevišķi iezīmētas, tās ir ieskaitītas kopējā grozā, ko 2022. gadā Veselības ministrija atvēlēja krūts rekonstrukciju veikšanai. Šai programmai naudas jau tā hroniski nepietiek. Tāpēc pacientes, kurām atklāta gēnu mutācija un kuras gribētu, lai viņām veic profilaktisku operāciju, ir neapskaužamā situācijā. Mēs atrodam augsta riska pacientes, kuras varētu ar ķirurģisku metodi izārstēt tā, lai viņas būtu veselas un pēc tam neatgrieztos ne uz ķīmijterapiju, ne uz staru terapiju, ne citām dārgām ārstēšanām. Bet – tam naudas šodien nav. Ļoti žēl un netālredzīgi. Jo šīs sievietes, kuras ir gatavas veikt profilaktisku operāciju, šodien ir veselas, bet risks dzīves laikā saslimt ar krūts vēzi viņām ir līdz 70 procentiem. Savukārt, ja šīm sievietēm izņem krūts dziedzeraudus un olnīcas (parasti iesaka pēc bērniņa vai bērniņu laišanas pasaulē), šis risks tiek pilnībā likvidēts.

5. Kā nesaslimt ar krūts vēzi? 

Aija Geriņa: Krūts vēža riska faktoru ir daudz, bet saskaņā ar jaunākajiem zinātniskajiem datiem kā trīs bīstamākos riska faktorus gribu minēt šos. Pirmais: liekais ķermeņa svars un aptaukošanās (īpaši pēc menopauzes tas palielina krūts vēža risku). Otrais: menopauzes hormonu terapija – šā riska pieaugums parasti tiek novērots pēc kombinētās hormonaizstājējterapijas (estrogēns + progesterons) četru gadu ilgas lietošanas. Trešais: BRCA mutāciju esamība – vidēji sievietei ar BRCA1 vai BRCA2 gēna mutāciju ir 7–10 reizes lielāks risks saslimt ar krūts vēzi līdz 80 gadu vecumam. Pirmos divus faktorus mēs varam mēģināt novērst, bet trešo faktoru nav mūsu spēkos ietekmēt.

Ilze Eņģele: Mazie riska faktori ir fakts, ka sieviete nav dzemdējusi vai pirmās dzemdības bijušas pēc 30 gadu vecuma, nav ar krūti barojusi mazuli, agri (pirms 12 gadu vecuma) sākušās mēnešreizes, hormonālā kontracepcija.

Jānis Eglītis: Vēlreiz gribu akcentēt aptaukošanos. Tā sievietēm pēc menopauzes Latvijā ir diezgan liela problēma. Taukaudos veidojas sievišķie hormoni estrogēni aromatizācijas procesa ietvaros. Faktiski tad, kad olnīcas vairs nestrādā un virsnieres drusciņ strādā, taukaudi grūž laukā estrogēnus, un šie sievišķie hormoni principā ir vieni no tiem, kas visvairāk stimulē krūts audu šūnu dalīšanos. Un, ja šūnas krūtī sāk dalīties 50, 60 gados, organisma kontroles mehānismi, kas molekulārā līmenī darbojas pret šūnu mutācijām, jau ir gausāki, un līdz ar to tur viss var aiziet šķērsām. Tā ka aptaukošanās, liekais svars ir būtisks krūts vēža riska faktors.

Mazie riska faktori ir smēķēšana, mazkustīgums, diētas kļūdas, un tas atkal noved pie liekā svara.

Sadarbībā ar

M-LV-00001130